versi : 20170309

Formulir Pendirian Madrasah

Nama Calon Madrasah : RA. NURUL HUDA

Tanggal Cetak : 02 December 2021

Daftar Persyaratan & Kelengkapan Dokumen

1. Surat permohonan pendirian madrasah (PM-01)
1

2. Formulir data calon madrasah (PM-02)

1

3. Surat pernyataan kesanggupan pembiayaan bermaterai 6000 (PM-03)

1

4. Dokumen studi kelayakan calon madrasah (PM-04)

1

5. Fotokopi sah akte notaris organisasi penyelenggara & SK Kemenkumham

1

6. Fotokopi sah SK struktur organisasi / yayasan & susunan pengurus

Dilengkapi dengan fotokopi KTP masing-masing anggota 1

7. Fotokopi sah AD/ART calon penyelenggara

1

8. Fotokopi SK struktur manajemen dan personalia calon madrasah

Dilampiri dengan fotokopi :
- SK pengangkatan kepala madrasah
- Ijazah : kepala madrasah, guru dan tenaga kependidikan 1
- Daftar riwayat hidup : kepala madrasah, guru dan tenaga kependidikan

9. Fotokopi dokumen kurikulum madrasah

1

10. Fotokopi dokumen rencana induk pengembangan madrasah (RKM) 1

11. Daftar sarana prasarana disertai dengan fotonya dan dilengkapi dengan fotokopi
surat kepemilikan lahan yang sah atas nama organisasi 1
Format : PM-01
Surat Permohonan Pendirian Madrasah

Nomor : 01 / Y.NHP / XI / 2019 Aceh Timur, 15 Nov 2019

Lampiran : 1 (Satu) Set
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Propinsi Aceh

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAS'UD
NIK : 1103243112710004
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan : Ketua Umum Yayasan
Alamat Kantor : Dusun Pajak Peunaron Desa Arul Pinang Kec. Peunaron Kab. Aceh Timur
Alamat Domisili : Dusun Pajak Peunaron Desa Arul Pinang Kec. Peunaron Kab. Aceh Timur
Email : tpqphone@gmail.com
Bersama ini mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan
Pendidikan madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat :

Madrasah yang akan didirikan

Nama : RA. NURUL HUDA
Alamat : Dusun Pajak Peunaron Desa Arul Pinang Kec. Peunaron Kab. Aceh Timur, Arul
Pinang, Peunaron, Kab. Aceh Timur - Aceh

Lembaga calon penyelenggara

Nama : Yayasan Nurul Huda Peunaron
Alamat : Dusun Pajak Peunaron Desa Arul Pinang Kec. Peunaron Kab. Aceh Timur, Arul
Pinang, Peunaron, Kab. Aceh Timur - Aceh

Nama & No Akte Not

: Notaris: ANISA RAHMAH KARIM,S.H,M.Kn No: 2 Tgl: 7 Oct 2019
Pengesahan Tgl : 08 October 2019
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendirian
Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

An. Ketua Yayasan Nurul Huda

Peunaron

MAS'UD
NIK 1103243112710004
Format : PM-02
Formulir Data Calon Madrasah
1. Data Umum
1.1. Identitas
1.Jenjang : RA * RA

2.Nama Madrasah : NURUL HUDA

3.No Telepon : 0852 6029 0587
4.Alamat : Dusun Pajak Peunaron Desa Arul Pinang Kec. Peunaron Kab. Aceh
Timur

5.Propinsi : ACEH *
6.Kabupaten / Kota : ACEH TIMUR [KAB.] *
7.Kecamatan : PEUNARON
8.Desa / Kelurahan : ARUL PINANG
9.RT : 1
10.RW : 1
11.Kode Pos : 24461
12.Web site :
13.Email : tpqphone@gmail.com
14.Penyelenggara Madrasah : 2
15.Nama Organisasi Afiliasi:

16.Jika Lainnya (Sebutkan) :

17.Di Lingkungan Ponpes : 1
18.Jika Ya Sebutkan :

1.2. Lokasi
1.Kondisi Geografi : 2
2.Potensi Wilayah : 7

3.Jika Lainnya (Sebutkan) :

4.Jenis Wilayah : 4

5.Jarak Madrasah Ke :
5.1.Ibukota Propinsi : 5
5.2.Kantor Kab. / Kota : 5
5.3.Kantor Kecamatan : 1
5.4.Kanwil Kemenag : 5
5.5.Kantor Kemenag Kab/Kota : 5
5.6.Madrasah Setingkat Terdekat : 5
5.7.Sekolah Setingkat Terdekat : 2
6.Titik Koordinat GPS:
6.1. Lantitude
6.2.Lontitude

2. Organisasi Pengelola Madrasah

2.1. Identitas
1.Nama Organisasi : Yayasan Nurul Huda Peunaron

2.NPWP : 93.146.110.7-105.000

3.No Telepon : 085260290587

Dusun Pajak Peunaron Desa Arul Pinang Kec. Peunaron Kab. Aceh
4.Alamat : Timur

5.Propinsi : ACEH *
6.Kabupaten / Kota : ACEH TIMUR [KAB.] *
7.Kecamatan : PEUNARON

8.Desa / Kelurahan : ARUL PINANG

9.Kode Pos : 24461

10.Web site :
11.Email : tpqphone@gmail.com

12.Nama Notaris Pembuat Akta : ANISA RAHMAH KARIM,S.H,M.Kn No : 2 Tgl : 07 Oct 2019

13.No SK MenKumHam : AHU-0014654.AH.01.04

14.Tgl SK MenKumHam : 08 October 2019

15.Nomor Rekening Bank

16.Nama Bank
17.Atas Nama Rekening
2.2. Pengurus
No Nama Jabatan No Telp. No. KTP Alamat
MAS'UD Ketua 081360204595 1103243112710004 Dusun Pajak Peunaron Desa Arul
1 Pinang Kec. Peunaron Kab. Aceh Timur
MARDIANI, S.PD Wakil 085260290587 1116027004870001 Dusun Pajak Peunaron Desa Arul
2 Pinang Kec. Peunaron Kab. Aceh Timur

ULMI SYAFRIATI Sekretaris 082277055628 1103054609950001 Dusun Pajak Peunaron Desa Arul
3 Pinang Kec. Peunaron Kab. Aceh Timur

ENI YULIYANTI Bendahara 082210925488 1103056712970002 Dusun Bukit Makmur. Desa Bukit Tiga
4 Kec.Peunaron Kab. Aceh Timur

3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

3.1. Guru
No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Guru Kelas / Sesuai
Lulusan Mata Pelajaran Bidang ?
1 LAILATUL KHOIRIYAH 26 Mar 1996 P SMA/MA Guru Kelas*
2 ENY YULIYANTI 27 Dec 1997 P SMA/MA GURU keagamaan
3 SITI KHATIMA 26 Jan 2002 P SMA/MA Guru Kelas*
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

3.2. Tenaga Kependidikan

No Nama Tgl Lahir L/P Jenjang Jabatan / Fungsi Sesuai
Lulusan Bidang ?
1 YUSRIZAL, S.PD 28 Oct 1991 L S1 Kepala Madrasah
2 MARDIANI, S.PD 30 Apr 1987 P S1 Kepala Tata Usaha
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

4. Sarana dan Prasarana

4.1. Luas Tanah

Luas tanah seluruhnya : 7,425 m2

4.2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan 4.3. Luas Tanah Berdasar Kegunaan Lahan
Sumber Tanah Milik Luas (m2) Penggunaan Lahan Luas (m2)
Tidak
Bersertifikat Bersertifikat 1. Bangunan
1. Pemerintah 2. Lapangan Olahraga
2. Mandiri / Beli Sendiri 3. Kebun
3. Wakaf/Sumbangan/Hibah 7,425 4. Dipakai Lainnya
4. Pinjam / Sewa 5. Belum Digunakan
Total - 7,425 Total -
7,425

4.4. Jumlah Bangunan Gedung / Ruangan 4.5. Sarana Ruang Kelas

Jumlah
Ruangan Ruangan Sarana Jumlah Total

1. Ruang Kelas 1 1. Meja Siswa 20

2. Ruang Kep. Madrasah 1 2. Kursi Siswa
3. Ruang Guru 3. Papan Tulis 1
4. Ruang Tata Usaha 4. Meja Pengajar 1
5. Lab. IPA 5. Kursi Pengajar
6. Lab. Komputer 6. Lemari Pengajar 1
7. Lab. Bahasa 7. Tempat Sampah 2
8. Perpustakaan 1
9. Ruang Keterampilan 4.6. Koleksi Buku Perpustakaan / Bahan Ajar
10. Ruang Kesenian Buku Jumlah
11. Ruang BK 1. Bahan Ajar Pegangan Guru 2
12. Ruang UKS 2. Buku Pengayaan 4
13. Koperasi 1 3. Referensi 3
14. Aula 1
15. Mushalla / Masjid 1
16. Rumah Dinas 2
17. Kantin 1
18. WC Guru 1
19. WC Murid 1

4.7. Media Pembelajaran 4.7. Media Pembelajaran

Sarana Jumlah Sarana Jumlah
Alat Peraga Edukatif Dalam Ruangan (RA)* Alat Peraga IPA dan bahannya (MI)*
1. Balok Bangunan 2 1. Model Kerangka Manusia
2. Mainan Konstruksi 1 2. Model Tubuh Manusia
3. Permainan Palu 1 3. Bola Dunia/Globe
4. Menara Gelang 3 4. Contoh Peralatan Optik
5. Kotak Menara 1 5. Kit eksperimen dasar IPA
6. Alat Pertukangan 1 6. Poster/carta IPA
7. Permainan Puzzle 10 Alat Laboratorium Multimedia (MTs/MA)*
Alat Peraga Edukatif Luar Ruangan (RA)* 1. Komputer Multimedia
1. Papan Seluncur 1 2. Proyektor LCD
2. Papan Jungkitan 1 3. CD/DVD Pembelajaran
3. Ayunan 1 Peralatan Laboratorium Produktif (MAK)*
4. Papan Titian 1 1. Peralatan produktif yg sesuai

4.8. Peralatan Penunjang Administrasi

Ruangan Jumlah
1. Mesin Ketik
2. Komputer 1
3. Pengeras Suara 1
4. Mesin Stensil
5. Foto Copy
6. Faksimili
7. Kursi dan Meja 4
8. Printer
Format : PM-03
Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAS'UD
NIK : 1103243112710004
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Jabatan : Ketua Umum Yayasan
Alamat Kantor : Dusun Pajak Peunaron Desa Arul Pinang Kec. Peunaron Kab. Aceh Timur
Alamat Domisili : Dusun Pajak Peunaron Desa Arul Pinang Kec. Peunaron Kab. Aceh Timur

Sehubungan dengan Permohonan Izin Pendirian "Raudatul Atfal NURUL HUDA" Kepada Kepala Kantor
Wilayah Agama Propinsi Acehyang diajukkan oleh MAS'UD Tanggal 15 November 2019, dengan ini kami
menyatakan :

Dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup menjamin pembiayaan penyelenggaraan pendidikan

madrasah, yang terdiri dari biaya investasi, biaya personalia, dan biaya operasional dalam masa paling
sedikit 1 (satu) tahun pelajaran berikutnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Aceh Timur, 15 November 2019

Yang Menyatakan,

Materai
6000

MAS'UD
NIK 1103243112710004
 CEK CEPAT DOKUMEN
PERSYARATAN ADMINISTRATIF, TEKNIS, DAN KELAYAKAN

Nama Calon Madrasah : RA. NURUL HUDA

Alamat Calon Madrasah : Dusun Pajak Peunaron Desa Arul Pinang Kec. Peunaron Kab.
Aceh Timur, Arul Pinang, Peunaron, Kab. Aceh Timur - Aceh

Nama Calon Penyelenggara : Yayasan Nurul Huda Peunaron

Akte Notaris : Notaris: ANISA RAHMAH KARIM,S.H,M.Kn No: 2 Tgl: 7 Oct 2019
Pengesahan Akte Notaris : 08 October 2019

A. Persyaratan Administratif
Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1. Surat Permohonan Pendirian Madrasah (PM-01)
ü
2. Formulir Data Umum Calon Madrasah (PM-02)
ü
3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan bermaterai 6000 (PM-03)
ü
4. Dokumen Studi Kelayakan (PM-04)
ü
5. Fotokopi sah Akte Notaris Penyelenggara
ü
6. Fotokopi sah SK Struktur Organisasi & Susunan Pengurus (dg KTPnya)
ü
7. Fotokopi sah AD/ART calon penyelenggara
ü
8. Fotokopi SK Struktur Manajemen dan Personalia calon Madrasah (dan dengan
kelengkapanya) ü
9. Fotokopi Dokumen Kurikulum Madrasah
ü
10. Fotokopi Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah (RKM)
ü
11. Dokumen Daftar Sarana & Prasarana (dengan fotonya)
ü

B. Persyaratan Teknis
Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1. Dokumen Kurikulum

ü
2. Dokumen Rencana Induk Pengembangan Madrasah (RKM)

ü
3. Jumlah minimal guru

4. Kualifikasi minimal guru (S1) Jumlah Guru yang

memenuhi kualifikasi (S1)
ü < 50%

5. Kualifikasi minimal Kepala Madrasah (S1)

ü
6. Jumlah minimal tenaga administrasi

ü
7. Kualifikasi minimal tenaga administrasi

ü
8. Luas tanah/lahan minimal

9. Jumlah minimal ruang kelas Jumlah ruang kelas < 2

ü

10 Ruang Kepala Madrasah

11. Ruang guru Tidak ada ruang guru

ü

12. Ruang tata usaha Tidak ada ruang tata

usaha
ü

13. Tempat beribadah

ü
14. Jumlah minimal toilet peserta didik dan guru dan tenaga
kependidikan
ü

15. Sarana minimal bermain/berolah raga Luas lahan <150m2

ü

16. Buku/bahan ajar Jumlah buku ajar < jumlah

guru
ü

17 Jumlah minimal buku pengayaan dan referensi Jumlah buku pengayaan <
10 Jumlah buku referensi <
ü 5

18. Jumlah minimal peralatan belajar/ laboratorium

ü
19. Jumlah minimal peralatan penunjang administrasi