Anda di halaman 1dari 1

Model. D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Isi sekolah sesui penempatan


Alamat Lengkap Instansi : alamat sekolah
Instansi Induk : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Kutai Timur
Bendaharawan/Pembuat : USWATI, A.Md
Daftar Gaji
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : nama lengkap
2. NIP : tulis nip msing-masing
3. Pangkat Golongan Ruang : IX
4. T.m.t Golongan ruang : 01 JUNI 2023
5. Tempat tanggal lahir : tulis kabupaten, ikut SK
6. Jenis Kelamin **) : WANITA
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : GG. BANJAR
RT / RW / RK. 013
Desa ( Kelurahan ) : SINGA GEWEH
Kecamatan : SANGATTA SELATAN
Kabupaten / Kotamadya : KUTAI TIMUR
9. T.m.t Calon Pegawai : 01 JUNI 2023
10. Jenis Kepegawaian : PPPK
11. Status Kepegawaian **) : PEGAWAI PPPK DAERAH
12. Digaji menurut ( PP/SK ) : P.P NO 98 TAHUN 2020 Rp 2.966.500
13. Besarnya Penghasilan : Rp.-
14. Jabatan Strukturil/Fungs. : AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1 ORANG (SESUAIKAN) TP Sesuai CM 3
16. SK.Terakhir yang dimiliki : SK PPPK
17. Masa kerja golongan : 0 Tahun 0 bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Menyetujui : Pegawai yang bersangkutan,

Syamsuddin MS., S.Pd Hastuti, SPd.I


NIP. - diisi NIP. diisi

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs.
mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai