SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. GATOT SUBROTO NO. GERUNG
INSTANSI INDUK : PEMDA KABUPTN LOMBOK BART
BENDAHARA : Arie Rusmayani,SE. M.Ak
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. NPWP :
4. Pangkat / Golongan Ruang :
5. TMT Golongan Ruang :
6. Tempat / Tgl. Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
No.Telp./HP :
E-mail :
No. Rekening BPD :
10. Pendidikan :
11. Agama :
12. TMT CPNS & PNS :
13. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
14. Status Kepegawain : Pegawai Negeri Sipil Daerah
15. Gaji menurut (PP/SK) :
a. Gaji Pokok :
b. Besar penghasilan :
16. . Jabatan Struktural/fungsional :
1. Jumlah keluarga tertanggung :
2. SK terakhir yang dimiliki :
a. Masa kerja golongan : tahun : 00 bulan
b. Masa kerja keseluruhan : tahun : 00 bulan
Pekerjaan/ NIP
No Nama istri / suami / Tempat lahir Tanggal Sekolah/Tk.Sekolah Keterangan
anak Sudah/Belum Bekerja (AK,AT,AA)
Lahir Perkawinan

2
3
4
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui:
Direktur RSUD Awet Muda Narmada Gerung: 13 Desember 2021
Kasubag Umum dan Kepegawaian Pegawai Yang Bersangkutan

( Sri Rahayu, S.Adm ) ( )

NIP. 19820205 200604 2 017 NIP.