PENGURUS RANTING

IKATAN BIDAN INDONESIA

KOTA SAMARINDA
Jl. Pemuda 3 Blok B No 28 Temindung Permai
Sungai Pinang Kota Samarinda

SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAAN

IKATAN BIDAN INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Tempat pendidikan terakhir :
Tahun Lulusan :
Pekerjaan :
Alamat Tempat kerja : Jl. RT/RW :
Kel. Kec.
Kab / Kota Propinsi.
Kode Pos
Alamat Tempat Tinggal : Jl. RT/RW :
Kel. Kec.
Kab / Kota Propinsi.
Kode Pos.
No TLP/HP :
Alamat Email :
Golongan Darah :

Dengan ini menyatakan siap menjadi anggota dan bergabung dalan Ikatan Bidan Indonesia
Ranting Sungai Pinang Kota Samarinda, dan akan mematuhi ketentuan ketentuan yang telah
diatur dalam AD/ART Organisasi IBI.

Samarinda,
Yang membuat penyataan

Matrai 10.000
FORM PENDAFTARAN ANGGOTA BARU
IKATAN BIDAN INDONESIA

Cabang / Ranting : Kota Samarinda / Sungai Pinang

Sekertariat : Jl. Pemuda 3 Blok B No 28 Temindung Permai Sungai Pinang
Kota Samarinda
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Nama Suami :
6. Jumlah anak :
7. NIK :
8. Alamat Rumah : Jl. RT/RW :
Kel. Kec.
Kab / Kota Propinsi.
Kode Pos.
No TLP/ HP
Email.
9. Alamat Kerja : Jl. RT/RW :
Kel. Kec.
Kab / Kota Propinsi.
Kode Pos.
No TLP/ HP
Email.
10. Alamat PMB : Jl. RT/RW :
Kel. Kec.
Kab / Kota Propinsi.
Kode Pos.
No TLP/ HP
Email.
11. Anggota IBI ranting :
12. Izin yang dimiliki
No SIK :
No SIPB :
 No STR :
13. Riwayat Pendidikan Bidan
DI : No Ijasah Tgl dikeluarkan
DIII : No Ijasah Tgl dikeluarkan
DIV : No Ijasah Tgl dikeluarkan
S1 : No Ijasah Tgl dikeluarkan
S2 : No Ijasah Tgl dikeluarkan
S3 : No Ijasah Tgl dikeluarkan
14. Organisasi yang dikuti
No Nama Organisasi Jabatan Kedudukan Organisasi
(PUSAT/
PROPINSI/KAB/KOTA)

15. Sudah menjadi anggota IBI : SUDAH/BELUM NO KTA:

Samarinda,
Mengetahui, Calon Anggota
Ketua IBI Ranting Sungai Pinang

__________________________ __________________________

KETERANGAN
PERSYARTAN MENJADI ANGGOTA IBI
1. Warga Negara Indonesia
2. Berijazah BIdan (lampirkan fotocopy ijasah)
3. Sertifikat UKOM (lulusan 1 Agustus 2013)
4. Fotocopy KTP (3 Lembar)
5. Pas poto 2x3 (2 lembar) 3x4 (2 lembar) berseragam IBI/Latar merah
6. Mengisi form pendaftaran 2 lembar
*PERHATIAN:
PENGISIAN FORM PENDAFTARAN INI DITULIS DENGAN HURUF BALOK, LENGKAP, SESUAI YANG DIKEHENDAKI,JELAS.
SYARAT MENJADI ANGGOTA IBI
1. Mengisi formulir anggota IBI
2. Surat Pernyataan anggota IBI
3. Fotocopy ijazah terakhir
4. STR / Sertifikat UKOM
5. Fotocopy KTP
6. Pas poto 2x3 (2 lembar) 3x4 (2 lembar) berseragam IBI/latar merah
*masing masing 2 rangkap

RINCIAN BIAYA ANGGOTA BARU IBI RANTING SUNGAI PINANG

N Rincian Biaya
O
1. Pendaftaran anggota baru 25.000
2. Iuran Bulanan @20.000 120.000/6 bulan
3. Iuran ICM 30.000/tahun
4. Iuran Sekretariat @1.000.000/bidan 50.000/bulan
5. PIN IBI + Masker IBI 45.000/paket
6. Kain IBI Lapangan 210.000/1 paket
7. Kain Batik IBI KalTim 165.000/ 1pc
8. Buku AD/ART 25.000
9. HUT IBI 60.000