Form model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

JALAN RAYA SOREANG KM.17 TLP. 5891143 – 5891144 - 5891191 - 5891192
S O R EAN G

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUM-PTK)

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : SDN PANGGILINGAN KOORWIL BIDANG PENDIDIKAN KEC. PACET
INSTANSI INDUK *)1 : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANDUNG
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANDUNG
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2
2. N.I.P *) :
3. Tempat/Tangal Lahir : BANDUNG,
4. Pangkat/Golongan/Ruang :
5. Jabatan :
6. SK. dari/Tanggal/Nomor :
-terhitung mulai *)3 :
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
8. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
9. Alamat Lengkap : Jalan :
RT./RW (RK) : /
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten / Ktamadya : BANDUNG
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. I /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD . I / PNSD. I dpb . II / PNSD. I
dpk. II / PNSD II / PNS. dpb. Inst. Lain (swasta) / PNS dpk, Ist.
Lain (swasta) PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat. **)
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing / Cuti Luar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut PP No.15/2019 dengan
- SK dari/Tgl/Nomor*)4 :
- Gaji Pokok : Rp.
- Terhitung mulai berlaku :

13. Besarnya Penghasilan : Rp.

14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. Masa kerja Golongan : TAHUN – BULAN
17. Masa Kerja Keseluruhan : TAHUN – BULAN

KETERANGAN :
*). 1. Instansi Induk ialah instansi asal dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
*). 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan pegawai yang bersangkutan.
*). 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat/golongan/ruang.
*). 4. Surat Keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**). dpb.I/II diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II.
dpk.I/II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II.
dpb. = diperbantukan, dpk. = dipekerjakan.
***) Coret yang tidak perlu.