Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Hj. RAKHMATIAH
2. NIP : 196404051984092002
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PEMBINA / IVa
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 OKTOBER 2005
5. Tempat/Tanggal Lahir : BONTOREA, Tgl : 05 APRIL 1964
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. POROS LIMBUNG No. 117, RT/RW (RK) 001/ 001
Desa (Kelurahan) : JE’NETALLASSA
Kecamatan : PALLANGGA
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. Tmt Capeg : 01 NOPEMBER 1984
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Th. 2015 G.Pokok Rp. 4.339.000
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.356.600
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV a
17. Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 03 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 32 Tahun 05 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (Hj. RAKHMATIAH)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19640405 198409 2 002

Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SUCIATY, S.Pd
2. NIP : 196206271982062003
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PEMBINA / IVa
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 OKTOBER 2004
5. Tempat/Tanggal Lahir : BORONG KANANG, Tgl : 27 JUNI 1962
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. BTN PELITA ASRI BLOK H2 No. 2, RT/RW (RK) 002 / 004
Desa (Kelurahan) : JE’NETALLASSA
Kecamatan : PALLANGGA
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. Tmt Capeg : 01 JUNI 1982
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Th. 2015 G.Pokok Rp. 4.475.700
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.479.600
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV a
17. Masa Kerja Golongan : 29 Tahun 04 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 35 Tahun 04 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (SUCIATY, S.Pd)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19620627 198206 2 003

Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : RATNASARI, S.Pd
2. NIP : 198107072009022005
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PENATA MUDA / III a
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 APRIL 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : DAMPANG, Tgl : 07 JULI 1981
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : BTN JE’NETALLASA PERMAI BLOK G 1 / 5, RT/RW (RK) 002 / 003
Desa (Kelurahan) : JE’NETALLASSA
Kecamatan : PALLANGGA
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. Tmt Capeg : 01 FEBRUARI 2009
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Th. 2015 G.Pokok Rp. 2.613.800
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.291.500
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16. SK Terakhir yang dimiliki : III a
17. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 02 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 08 Tahun 00 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (RATNASARI, S.Pd)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19810707 200902 2 005

Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Hj. NURLIAH, S.Pd
2. NIP : 196005101982032010
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PEMBINA / IVa
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 APRIL 2004
5. Tempat/Tanggal Lahir : BONTOCARADDE, Tgl : 10 MEI 1960
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : BTN GRAHA KALEGOWA BLOK E 5 No. 1, RT/RW (RK) 01 / 03
Desa (Kelurahan) : MANGALLI
Kecamatan : PALLANGGA
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. Tmt Capeg : 01 MARET 1982
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Th. 2015 G.Pokok Rp. 4.475.700
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.260.800
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 ORANG
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV a
17. Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 35 Tahun 02 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (Hj. NURLIAH, S.Pd)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19600510 198203 2 010

Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ARIFIN, S.Pd
2. NIP : 196603011987111001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PEMBINA / IVa
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 OKTOBER 2008
5. Tempat/Tanggal Lahir : GOWA, Tgl : 04 MARET 1966
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : BONTOCINDE PATTINGALLOANG, RT/RW (RK) 001 / 002
Desa (Kelurahan) : BONTOSUNGGU
Kecamatan : BAJENG
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. Tmt Capeg : 01 NOPEMBER 1987
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Th. 2015 G.Pokok Rp. 4.206.500
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.984.600
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV a
17. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 04 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 29 Tahun 04 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (ARIFIN, S.Pd)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19660304 198711 1 001

Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : MUSPIDA, S.Pd
2. NIP : 196810101993072003
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PEMBINA / IVa
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 OKTOBER 2010
5. Tempat/Tanggal Lahir : GOWA, Tgl : 10 OKTOBER 1968
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : BTN RESTIKA INDAH BLOK B 4 No. 11, RT/RW (RK) 002 / 007
Desa (Kelurahan) : TETEBATU
Kecamatan : PALLANGGA
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. Tmt Capeg : 01 JULI 1993
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Th. 2015 G.Pokok Rp. 3.953.600
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.009.700
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV a
17. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 03 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 24 Tahun 04 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (MUSPIDA, S.Pd)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19681010 199307 2 003

Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : HARFIAH HIKMAH, S.Pd
2. NIP : 198105062006042029
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PENATA / III c
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 OKTOBER 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : SUNGGUMINASA, Tgl : 06 MEI 1981
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. ALLATTAPPAMPANG, RT/RW (RK) 001 / 001
Desa (Kelurahan) : MANGALLI
Kecamatan : PALLANGA
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. Tmt Capeg : 01 APRIL 2006
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Th. 2015 G.Pokok Rp. 3.116.500
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.454.400
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ORANG
16. SK Terakhir yang dimiliki : III c
17. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 04 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 16 Tahun 08 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (HARFIAH HIKMAH, S.Pd)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19810506 200604 2 029
Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : NIKMAH, S.Pd
2. NIP : 197207072006042036
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PENATA / III c
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 OKTOBER 2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : ALLU KAB. BULUKUMBA, Tgl : 07 JULI 1972
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. KAMPUS UVRI 2 NIPA-NIPA ANTANG, RT/RW (RK) 003 / 009
Desa (Kelurahan) : ANTANG
Kecamatan : MANGGALA
Kabupaten/Kotamadya : MAKASSAR
9. Tmt Capeg : 01 APRIL 2006
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 G.Pokok Rp. 3.021.300
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.111.600
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK Terakhir yang dimiliki : III C
17. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 04 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 10 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (NIKMAH, S.Pd)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19720707 200604 2 036
Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : NURLIAH, S.Pd
2. NIP : 19640208 198306 2 001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PEMBINA Tk. I / IVb
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 APRIL 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : BONTOTANGNGA, Tgl : 08 FEBRUARI 1964
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : LIMBUNG
Desa (Kelurahan) : MARADEKAYA
Kecamatan : BAJENG
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. Tmt Capeg : 01 JUNI 1983
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Th. 2015 G.Pokok Rp. 4.665.000
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.576.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV b
17. Masa Kerja Golongan : 27 Tahun 10 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 08 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (NURLIAH, S.Pd)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19640208 198306 2 001

Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : AHMAD, S.Pd
2. NIP : 197004111993051001
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PEMBINA / IVa
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 APRIL 2013
5. Tempat/Tanggal Lahir : SUMANNA, Tgl : 11 APRIL 1970
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. RONGKE, RT/RW (RK) 001/ 003
Desa (Kelurahan) : PANCIRO
Kecamatan : BAJENG
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. Tmt Capeg : 01 MEI 1993
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Th. 2015 G.Pokok Rp. 4.078.100
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.121.800
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV a
17. Masa Kerja Golongan : 23 Tahun 09 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 23 Tahun 09 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (AHMAD, S.Pd)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19700411 199305 1 001

Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Dra. AGUSTINAH
2. NIP : 195908171982032014
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PEMBINA Tk. I / IV b
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 APRIL 2014
5. Tempat/Tanggal Lahir : GOWA, Tgl. 17 AGUSTUS 1959
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : BTN PELITA ASRI BLOK D / 6, RT/RW (RK) 001 / 001
Desa (Kelurahan) : JE’NETALLASA
Kecamatan : PALLANGGA
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. Tmt Capeg : 01 MARET 1982
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Th. 2015 G.Pokok Rp. 4.665.000
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.650.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV b
17. Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 10 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (Dra. AGUSTINAH)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19590817 198203 2 014

Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD INPRES TETEBATU I

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. PEMBANGUNAN No. 2 CAMBAYA KEL. MANGALLI
KEC. PALLANGGA KAB. GOWA
INSTANSI INDUK *) : UPTD DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA KEC. PALLANGGA

BENDAHARAWAN / PEMB. D.GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GOWA

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ISLAMIYAH KILAB, S.Pd
2. NIP : 198207162011012010
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PENATA MUDA Tk. I / III b
4. Tmt Gol (Ruang) : 01 APRIL 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : SUNGGUMINASA, Tgl : 16 JULI 1982
6. Jenis Kelamin**) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. MANGKA Dg. BOMBONG, PERUMAHAN GRAHA ALIZAH
No. 3, RT/RW (RK) 001 / 001
Desa (Kelurahan) : BATANGKALUKU
Kecamatan : SOMBA OPU
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. Tmt Capeg : 01 JANUARI 2011
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSD. I/PNSD.II dpb II.PNSD dpk.II/PNSD.II/PNS dpb Inst.Lain
(swasta) PNS dpk Inst.Lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti Luar

Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan Semula).

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 30 Th. 2015 G.Pokok Rp. 2.810.200
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.493.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16. SK Terakhir yang dimiliki : III b
17. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 01 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 06 Tahun 01 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah sayaterima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cambaya, 16 Februari 2017

Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala SD Inpres Tetebatu I Pegawai yang bersangkutan

(NURLIAH, S.Pd) (ISLAMIYAH KILAB, S.Pd)

NIP. 19640208 198306 2 001 NIP . 19820716 201101 2 010

Catatan
*) Instansi Induk : Adalah instansi asal dan dari mana ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb. = diperbantukan , dpk = dipekerjakan
-