SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERANGIN/PKM MUARA
DELANG
ALAMAT : JL. BELIAK MATA DESA MUARA DELANG

INSTANSI INDUK *) : PEMDA KAB. MERANGIN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : JUNIDES
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SUPALAL, AM.Kep.
2. N.I.P : 19760417.200501.1.007.
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Pengatur TK. I / Gol. II/d..
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 Oktober 2008.
5. Tempat/Tanggal Lahir : PATI, 17 APRIL 1976..
6. Jenis kelamin ** : LAKI LAKI.
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : JL . YUDISTIRA.
RT/RW (RK) : 012 / 05
Desa (Kelurahan)
: BUNGO ANTOI.
Kecamatan : TABIR SELATAN
Kabupaten / Kotamadya : MERANGIN
9. T.M.T. Capeg : 01 JANUARI 2005.
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSB dpb II/PNSP dpk i
/PNSP
dpk. II/ PNSD I/PNSD I dpb. II/ PNSD dpk. II/PNSD II/PNS dpb.
Inst
lain (swasta) PNS dpk Inst lain ( swasta)/ PNSD dpb. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg Tetap / MPP /Pen. Uang Tunggu /Peg. Scorsing Cut
luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/ Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah )/ Peg. Bulanan (Pens.peg.Negara dpk.
Jabatan Semula)
12. Di Gaji Menurut ( PP / SK ) : No , 25 Tahun 2010 GAJI POKOK Rp. 1.980.800,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.499600,-
14. Jabatan Struktural/ Fungsi : STRUKTURAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( TIGA ) Orang.
16. S K Terakhir yang di miliki : Gol. II/d
17. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 08 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 10 Bulan.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apa bila keterangan ini tdak benar ( palsu ), saya bersedia di tuntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan ; Muara Delang, Desember 2011.P

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

dr. H.SOETRISNO HANDOJO dr. H.SOETRISNO HANDOJO..

NIP. 19590930.199903.1.001 NIP. 19590930.199903.1.001.

CATATAN :
*) Instansi Induk ; adalah instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tdak langsung.
**) Coret yang tdak perlu
- Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I/II
- Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I /II
- Dpb = diperbantukan : dpk = diperkerjakan