SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : RSUD. Abdoel Wahab Sjahranie
Alamat Lengkap Instansi : Jl. Palang Merah Indonesia No.1 Samarinda
Bendaharawan/ Pembuat
Daftar Gaji : Heru Juli Ananda
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ns. M. Yunus Arisandy, S.Kep
2. NIP : 199410212020121013
3. Pangkat/Golongan Ruang : III/a
4. T.M.T Golongan Ruang : 01 – 12 - 2020
5. Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 21 Oktober 1994
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan Jati Blok O , No .107
RT/RW/RK : 27
Desa/Kelurahan : Harapan Baru
Kecamatan : Loa Janan Ilir
Kabupaten/Kotamadya : Samarinda
9. T.M.T CAPEG : 1 – 12 -2020
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negeri/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP
dpb.II/PNSPdpk.I/PNSD dpk.II/PNSD I/PNSD
dpd. II/PNSD dpk.II/PNSD I PNS dpd.Ins Lain
(swasta)/PNS dpk. Inst(swasta)/PNSD Pusat/PNSD
dpk.pusat
11. Status Kepegawaian : Capeg/Pegawai tetap/MPP/Pan. Uang tunggu /
Pegawai Scorsing/Cuti Diliar Tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah)/ Pegawai Sementara
(Perusahaan Daerah)/ Pegawai Bulanan (Pens.
Peg. Negara Dpk, Jabatan Semula).
12. Di Gaji Menutur (PP/SK) : PP No. 15 TH. 2019 Gaji Pokok Rp. 2.063.520
13. Besarnya penghasilan : Rp. 2.063.520
14. Jabatan Struktur / Fungsional :-
15. Juml. Keluarga Tertanggung : 2 (Dua)
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK CPNS
17. Masa Kerja : Golongan : 0 Th 0 bln.
Keseluruhan : 0 Th 0 bln.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
Saya bersedia dituntut di muka pengadilan bedasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
mengembalikan semua uang tunjangan yang telahsayaterima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan, Samarinda, 02 Februari 2021
Rumah Sakit Umum A. WahabSjahranie Samarinda Pegawai yang bersangkutan,

( Ns. M.Yunus Arisandy, S.Kep )

NIP. 199410212020121013
Catatan :

*) Instansi Induk :Adalah instansi asal dan dari mana pegaiwai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian
Secara Langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
-dpd.I / II diperbantukan dapa Daerah Tk. I / II
-dpd.I / II dipekerjakan dapa Daerah Tk. I / II
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN

A. Kawin Sah dengan Isteri / Suami

Isteri /
No Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP Pekerjaan Tgl. Perkawinan Penghasilan
Suami ke
1 Fibrianti Ridhani Sabaniyah sampang 11 Februari 1994 - Swasta 18 Agustus 2019 1 Rp. 2.800.000
2

B. Anak-Anak Yang Menjadi Tanggungan

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :
- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan dan masuk daftar gaji.
- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang menjadi tanggungan tetap tetapi menjadi / tidak masuk daftar gaji.

Status Dari Jenis Dapat / Tidak Sudah/Belum Masih/Tidak Keputusan

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Anak Isteri / Kelamin tunjangan Kawin/Bekerja Sekolah/Kuliah Pengadilan
Suami ke
1 Faiz Ahmad Syidadan Samarinda 10 Juni 2020 AK 1 L Dapat Belum Tidak Sekolah
2
3
4
5
6