SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN CALEG

PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN

CALEG DPRD KAB. KEP. MERANTI
DAPIL 1 KEC TEBING TINGGI

Kelurahan/Desa* : Selatpanjang Selatan Kabupaten/Kota* : Selatpanjang

Kecamatan : TEBING TINGGI Provinsi : Riau

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : DANDI KUSNANDI

2. NIK : 1403051712999927
3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4. Alamat : JL. RINTIS GG.JAMBU
5. RT/RW : 001 / 007
6. Tempat Lahir : SELATPANJANG SELATAN
7. Tanggal Lahir : 17 – 12 - 1999
8. Pekerjaan : WIRASWASTA

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung

Caleg DPRD KAB.KEP. MERANTI periode Tahun 2019 - 2024, atas nama :

Caleg DPRD KAB. KEP. MERANTI :

DJALIUS, SH

Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat

Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan
catatan sipil.

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya. Apalagi ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau
saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu / atau Undang –
Undang Hukum Pidana.
 2019

Yang Membuat Pernyataan,

( …………………………………….. )