Antara
Dudi Romli, S.Pd,M.Pd
Dengan
Ketua Panitia ………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku Calon Anggota Dewan
Kabupaten Bandung Barat Daerah Pemilihan 4 (Empat). Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
Telah Ditandatangani Perjanjian Kerja Sama dalam rangka Kontrak Politik antara :
1. N a m a : …...………………………………..
Pemegang KTP No. : …...………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …...………………………………..
Alamat : …...………………………………..…...………………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pribadi dalam
Pencalonan Caleg .........................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Pertama.
Nama : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Pemegang KTP Nomor : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Tempat / Tanggal Lahir : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Alamat : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Terdaftar Sebagai Pemilih Di : TPS … RW …. / …. Kelurahan ………………..
Nama : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Pemegang KTP Nomor : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Tempat / Tanggal Lahir : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Alamat : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Terdaftar Sebagai Pemilih Di : TPS … RW. …. / …. Kelurahan ……………….
Nama : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Pemegang KTP Nomor : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ....
Tempat / Tanggal Lahir : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Alamat : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Terdaftar Sebagai Pemilih Di : TPS …... RW. …. / …. Kelurahan ……………
Masing - masing baik sebagai diri pribadi selaku pemegang hak pilih dalam arti hak untuk
memilih, maupun bertindak dan untuk atas nama sebagai pengurus komunitas / kelompok
masyarakat yang diwakilinya, dalam hal ini :
Nama Komunitas : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
( Atau yang ber-badan hukum sebagai berikut : ............ ......... ......... ......... ......... ....
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......
... ...
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .......
.. ... )
Alamat : ............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
............ ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........
Ditandatangani Di ..............., …………………