Anda di halaman 1dari 1

SURAT MANDAT SAKSI

No : 08/PKS-F10/IV/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Supriono
Jabatan : Ketua Dewan Pengurus Daerah (DPD) Partai Keadilan Sejahtera
Kabupaten OKU Timur
Alamat : Tebatsari, Martapura, OKU Timur
memberikan mandat menjadi SAKSI dari PARTAI KEADILAN SEJAHTERA perihal
Pemilihan Umum Legislatif 2019 kepada :
Saksi Pertama
Nama Lengkap : _______________________________
Alamat : _______________________________
Jenis Kelamin : L/P*
Saksi Kedua
Nama Lengkap : _______________________________
Alamat : _______________________________
Jenis Kelamin : L/P*
sebagai saksi TPS
Bertugas pada : TPS Nomor _____ berlokasi di Rt/Rw______
Kelurahan ________________________________
Kecamatan ________________________________
Kota Sejahtera, Provinsi Adil Makmur
Demikian Surat Mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya, dan yang bersangkutan telah menyetujuinya dalam keadaan sehat lahir dan bathin

Dewan Pengurus Daerah


Partai Keadilan Sejahtera – Kabupaten OKU Timur

Supriono Ikhwanudin
Ketua Sekretaris

Dewan Pengurus Daerah Partai Keadilan Sejahtera Ogan Komering Ulu Timur
Jl. Lintas Sumatera No.079 RT 01 RW 04 Kel. Trukis Rahayu Kec. Martapura kode pos 32181
HP. 081393360021
web site : www.pks-sumsel.org, email : dpdpksokut@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai