21

RepublikaN
PARTAI REPUBLIKA NUSANTARA
IR. M. ASRURIFAK, MT
CALON ANGGOTA DPR RI NO. URUT 1
DAPIL JATIM X, LAMONGAN & GRESIK
Alamat: Jl. Sunan Kalijogo No. 21 Lamongan. Hp. +6281809616721 E-mail:
asrurifak@hotmail.com

Bismillaahirrahmaanirrahiem

SURAT TUGAS
Nomor: /CLPR-s/XII-1429/XII-2008

Surat tugas ini diberikan kepada:

Nama :
Tempat/tgl. lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Bertugas sebagai tim dari calon legislatif No. Urut 1, Ir. M. ASRURIFAK, MT dari Partai
Republika Nusantara Dapil Jatim X Lamongan - Gresik.

Dengan kegiatan : mempersiapkan pelaksanaan shilaturrahiem calon legislatif tersebut

diatas kepada seluruh lapisan masyarakat di wilayah:
Kelurahan/desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Surat tugas ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan sampai selesai (April 2009)

Agar pihak-pihak yang terkait maklum adanya.

Lamongan, 23 Dhu al-hijjah 1429 H

22 Desember 2008 M

Yang memberi tugas,

(Ir. M. Asrurifak, MT)

Caleg DPR RI Dapil Jatim X Lamongan-Gresik