SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sayful
Bin / Binti : Awi Zero’i
Nomor KTP : 1608010709560002
Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 07 September 1956
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat Lengkap : Jl. Lintas Sumatera RT. 002 RW. 004 Desa Kotabaru Kec. Martapura
Kab. OKU Timur Provinsi Sumatera Selatan

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa anak saya

Nama Lengkap : Sinario
Bin / Binti : Sayful
Nomor KTP : 1608010701910001
Tempat / Tgl Lahir : OKU Timur, 07 Januari 1991
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Jl. Lintas Sumatera RT. 002 RW. 004 Desa Kotabaru Kec. Martapura
Kab. OKU Timur Provinsi Sumatera Selatan Telp/HP : 081273115183

Sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum agama
maupun hukum negara dan benar-benar masih perjaka (Bujang).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.
Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Martapura, September 2020

Mengetahui, Saya yang menyatakan,
Ketua RT...........
Materai
6000

(.......................................) Sayful

Saksi-saksi :

1. Ujang Jawali (......................................)

2. Ahmad Rusdi (......................................)