Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERDATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMMAD MASHUDI JAYA
Tempat dan Tanggal Lahir : Buntok, 27 -09- 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Jl. Vetran Gg. Firdaus RT. 012/002
Kelurahan Buntok Kota Kec. Dusun Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah terdata daam dokumen kependudukan
diwilayah manapun di Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 23 Agustsus 2016


Yang membuat pernyataan,

MUHAMMAD MASHUDI JAYA


SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERDATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SITI SABRINA
Tempat dan Tanggal Lahir : Buntok, 07-05-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Jl. Vetran Gg. Firdaus RT. 012/002
Kelurahan Buntok Kota Kec. Dusun Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah terdata daam dokumen kependudukan
diwilayah manapun di Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Buntok, 23 Agustsus 2016


Yang membuat pernyataan,

SITI SABRINA

Anda mungkin juga menyukai