Nama : MUHAMMAD MASHUDI JAYA Tempat dan Tanggal Lahir : Buntok, 27 -09- 1992 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Status Perkawinan : Belum Kawin Alamat : Jl. Vetran Gg. Firdaus RT. 012/002 Kelurahan Buntok Kota Kec. Dusun Selatan Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah terdata daam dokumen kependudukan diwilayah manapun di Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buntok, 23 Agustsus 2016
Yang membuat pernyataan,
MUHAMMAD MASHUDI JAYA
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERDATA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SITI SABRINA Tempat dan Tanggal Lahir : Buntok, 07-05-1994 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Status Perkawinan : Belum Kawin Alamat : Jl. Vetran Gg. Firdaus RT. 012/002 Kelurahan Buntok Kota Kec. Dusun Selatan Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah terdata daam dokumen kependudukan diwilayah manapun di Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.