KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

RESOR BARITO UTARA
Jalan Kapten Piere Tendean I, Muara Teweh 73811

SURAT KETERANGAN
Nomor : Sket / 53 / VIII / 2016 / Lantas

1. Membenarkan bahwa telah terjadi kecelakaan lalu lintas (Laka Tunggal). Pada hari Rabu
Tanggal 10 Agustus 2016 Sekira jam 24.00 wib di jalan Negara Muara Teweh KM. 35
Bukit Berbunga Kec. Teweh Baru Kab. Barito Utara yang melibatkan Mobil Toyota Kijang
Innova Silver Mitalik No. Pol KH 1611 AN yang dikemudikan Sdr. APRIANTO Pada saat
Jalan menurun mendahului Mobil Jenis Pick Up Warna Hitam tiba-tiba ban depan sebelah
kanan Mobil Toyota Kijang Innova Warna Silver Mitalik No. Pol KH 1611 AN pecah
kemudian membanting stir kekiri dan tidak dapat dikendalikan sehingga terperosok
kejurang sebelah kiri jalan dan mengakibatkan kecelakaan terjadi.

2. Perlu kami jelaskan bahwa :

- Akibat kecelakaan tersebut Mobil Toyota Kijang Innova Warna Silver Mitalik No. Pol
KH 1611 AN, rusak pecah kaca depan, penyok kap mesin, pintu depan sebelah kiri
lepas, lampu depan sebelah kiri pecah, lampu belakang sebelah kanan pecah, rusak
penyok pada body belakang sebelah kanan.

3. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Muara Teweh

Pada Tanggal : 12 Agustus 2016
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BARITO UTARA
KASAT LANTAS
u.b
KANIT LAKA

ABDUL RAHMAN,S.A.P
BRIGADIR POLISI KEPALA NRP. 79051898