KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

RESOR SUMBA BARAT

SEKTOR UMBU RATU NGGAY
Jalan lendiwacu no.01 Umbu Ratu Nggay

TANDA BUKTI LAPORAN

NOMOR : TBL / / VIII / 2016 / Sek. URG

Berdasarkan Laporan Polisi nomor : LP / PID / / VIII / 2016 / Sek. URG, Tanggal 18 Agustus 2016,
dengan ini diterangkan bahwa :

1. N a m a : ELISABETH R. ANANGADING
2. Tempat / Tanggal Lahir/Umur : Tanapahi, 12 September 1996 / 20 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama / Kepercayaan : Kr.Protestan
5. Pekerjaan : Tani
6. Alamat : Tanapahi, Ds. Tanambanas selatan, Kec. Umbu Ratu Nggay,
Kab. Sumba Tengah
7. Telp/Fax/Email/Hp : -
8. Telah Melapor di : POLSEK UMBU RATU NGGAY
9. Perkara : PENGANIAYAAN
10. Waktu Kejadian : Pada hari Rabu , 17 Agustus 2016, sekitar pukul 10.00 wita
11. Tempat Kejadian : Rumah Pelapor .
12. Terlapor : YOHANES NGGIKU LAYA

Lendiwacu, 18 Agustus 2016

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR UMBU RATU NGGAY

Pelapor

SELEF E. KATU
ELISABETH R. ANANGADING
IPDA NRP 62100101
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
RESOR SUMBA BARAT
Jln. Bhayangkara No.02 Waikabubak 87211

TANDA BUKTI LAPORAN

NOMOR : TBL / 52 / III / 2015 / Res. Sumba Barat

Berdasarkan Laporan Polisi nomor : LP / PID / 52 / III / 2015 / Res. Sumba Barat, Tanggal 01 Maret
2015, dengan ini diterangkan bahwa :

1. N a m a : NAOMI KALU MALO

2. Tempat / Tanggal Lahir/Umur : Waikabubak, 10 Januari 1975 / 39 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama / Kepercayaan : Kr.Protestan
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Jl. Bhayangkara, Kel. Komerda, Kec. Kota Waikabubak, Kab.
Sumba Barat
7. Telp/Fax/Email/Hp : 081 213 467 631
8. Telah Melapor di : POLRES SUMBA BARAT
9. Perkara : PENIPUAN
10. Waktu Kejadian : Pada Hari Sabtu Tanggal 28 Februari 2015
11. Tempat Kejadian : Bank BRI Unit Dedekadu
12. Terlapor : Dalam Lidik

Waikabubak, 01 Maret 2015

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SUMBA BARAT
KA. SPKT
Pelapor

NAOMI KALU MALO HERU TEGUH PRASTYO

IPDA NRP 74090260