POLNUSTAR TAEKWONDO CLUB

(P.T.C.)
Sekretariat : Unit Kegiatan Kemahasiswaan Kampus Polnustar Tahuna
Jl.Kesehatan No.01, Kelurahan.Sawang Bendar Tahuna Kabupaten Kepulauan
Sangihe, Sulawesi Utara

SURAT IJIN & PERNYATAAN ORANG TUA/WALI ATLET

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/wali :

Pekerjaan :

No. Tel/Hp :

Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali * (coret yang tidak perlu)

Memberikan ijin kepada anak saya, yaitu :

Nama Mahasiswa/I :
Tempat/Tanggal Lahir :

NIM/PS :

Jenis Kelamin :

Kontingen : Politeknik Negeri Nusa Utara/Taekwondo

Untuk mengikuti Kejuaraan PORSENI-XII Politeknik seluruh Indonesia yang akan

diselenggarakan pada tanggal 3-7 September 2018 di Politeknik Negeri Jakarta,
bersama ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya
kejuaraan yang dimaksud dan tidak akan menuntut Panitia Pelaksana, Kampus atau Pelatih
ke pihak berwenang, serta kami bersedia menangggung resiko yang terjadi pada anak kami
jika seandainya terjadi sesuatu hal terhadap anak kami (cidera) dikarenakan bertanding
setelah dilakukan tindakan medis oleh team medis/dokter pertandingan.
Demikian Surat Ijin dan Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

, 2018

Yang Menyatakan,
Oratua / Wali

Materai
6000

Tanda Tangan & Nama Jelas Orang Tua/Walik