TAEKWONDO INDONESIA

SD NEGERI NO. 53 BENGKULU

Sekretariat: Jln. MT Haryono. Pengantungan, Kota Bengkulu
Telp: 082269945234 Email: fiqihfadlilah55@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Persyaratan :
1. Mengisi Formulir dengan huruf cetak dengan benar dan rapi.
2. Melengkapi Pas Foto 3x4 = 2 Lembar.
3. Foto Copy KTP Orang Tua Calon Taekwondo-in.
4. Melunasi biaya administasi sebagai berikut :
a) Uang Pendaftaran (1x Bayar) Rp.20.000,-
b) Uang Iuran Bulanan Pertama + Absen (Perbulan Bayar) Rp.20.000,-
c) Uang Buku Panduan (1x Bayar) Rp.15.000,-
d) Peralatan (1x Bayar) Rp.10.000,-

Total = Rp. 65.000

*Perpindahan Atlet/Taekwondo-in tanpa izin atau rekomendasi pelatih dan pengurus akan dikenakan
sanksi / denda sebesar Rp. 500.000,-.
Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap : ....................................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
3. Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
4. Pendidikan : ......................................................................................
5. Jenis Kelamin : ......................................................................................
6. TB dan BB : ......................................................................................
7. No.Telepon : ......................................................................................
8. Nama Orang Tua/Wali : ......................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua : ......................................................................................
10. No. Telepon Orang Tua : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Ingin menjadi anggota Taekwondo Indonesia unit/dojang SD NEGERI 53 BENGKULU.
2. Bersedia memenuhi persyaratan Administrasi yang di tentukan oleh pengurus / pelatih Taekwondo
3. Sedia mengikuti semua peraturan yang berlaku di dojang SD NEGERI 53 BENGKULU.
4. Akan mengikuti dengan serius petunjuk dan latihan yang di berikan oleh pelatih.
5. Tidak akan menuntut dan akan bertanggung jawab atas segala resiko yang terjadi pada saat menjalani
latihan Taekwondo
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipertimbangkan dalam menjadi
anggota Taekwondo
Taekwondo-in Orang Tua/Wali