KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

KONI
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Pangkalpinang, 9 Oktober 2019

Nomor : 271/UMM/BBL/X/2019 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) expl Rektor/ Dosen Universitas Bangka Belitung (UBB)
Perihal : Permohonan Dispensasi Atlet
di-
Tempat

Salam olahraga,

Bersama dengan datangnya surat izin permohonan ini, saya :

Nama : ELFANDI MA
Jabatan : Ketua Umum KONI Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Izin menyampaikan permohonan kepada Bapak/ Ibu Rektor/ Dosen Universitas Bangka
Belitung (UBB), agar dapat memberikan izin kepada Atlet Cabang Olahraga Tenis Meja
sebagai peserta Kejuaraan Nasional Tenis Meja mewakili Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung, atas nama :

Nama : SEPTA ADI TAMA

Instansi : Poltekkes Kemenkes Pangkalpinang
Fakultas/Jurusan/ NIM : DIII Keperawatan / 181440136
Status : Atlet Tenis Meja
Cabang Olahraga : Tenis Meja

Berdasarkan Program Kerja KONI Prov. Kep. Bangka Belitung Tahun 2019 dan dalam
rangka pelaksanaan Pelatda (TC) Terpusat yang dilaksanakan di Pangkalpinang pada
tanggal 14 s.d 29 Oktober 2019 serta Kejuaraan Nasional Tenis Meja tanggal 29 Oktober
s/d 8 November 2019 di Samarinda – Kalimatan Timur, mengajukan permohonan izin atas
nama Atlet tersebut di atas, untuk tidak kuliah dalam rangka mengikuti kegiatan tersebut
mulai tanggal 14 Oktober s.d. 8 November 2019 .

Demikian permohonan dispensasi ini disampaikan, besar harapan kami Bapak/ Ibu Dosen
Universitas Bangka Belitung (UBB) dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan kerja sama
yang baik diucapkan terima kasih.

Komite Olahraga Nasional Indonesia

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
. Ketua Umum,

ELFANDI MA

Tembusan Yth.
1. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung di Pangkalpinang
2. Ketua DPRD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung di Pangkalpinang
3. Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Kepulauan Bangka Belitung di Pangkalpinang

ALAMAT : JL. Pulau Gelasa No. 01 RT.09 RW.03 Kel. Sinar Bulan Kec. Bukit Intan PANGKALPINANG
TELP. (0717) 433482 FAX (0717) 433483 Email: koniprov.babel@gmail.com
 KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KONI
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

4. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung di Pangkalpinang

5. Ketua Umum Pengprov PTMSI Kepulauan Bangka Belitung di Pangkalpinang

ALAMAT : JL. Pulau Gelasa No. 01 RT.09 RW.03 Kel. Sinar Bulan Kec. Bukit Intan PANGKALPINANG
TELP. (0717) 433482 FAX (0717) 433483 Email: koniprov.babel@gmail.com