IKATAN SPORT SEPEDA INDONESIA

ISSI KOTA TANGERANG

Sekretariat : Jl. Kisamaun No 189 RT 03/016, Kelurahan Sukasari,
Kec.Tangerang, Kota Tangerang, Prov Banten.

SURAT MANDAT
Pengurus Cabor Sepeda Balap Kota Tangerang sesuai kewenangan yang ada, dengan ini memberikan
mandat penuh kepada :
I.

Nama
Alamat
Jabatan
Penugasan

: Mahdi Assegaf
: Jl Kisamaun No 189 RT 03/016, Kelurahan Sukasari, Kota Tangerang
: Manager
: Untuk Mengikuti MUSORKOT V 2015

II.

Nama
Alamat
Jabatan
Penugasan

: Ahmad Hosni Afandi

: Jl Kebon Nanas
: Bidang Prestasi
: Untuk Mengikuti MUSORKOT V 2015

III.

Nama
Alamat
Jabatan
Penugasan

: Setyo Wicaksono
: Jl karang Kates 6 No 17 Cibodas Baru, Tangerang
: Wakil Bendahara
: Untuk Mengikuti MUSORKOT V 2015

Baik sendiri-sendiri maupun secara bersama bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
organisasi didalam musyawarah olahraga V KONI Kota Tangerang Tahun 2015 yang akan
diselenggarakan di Tangerang pada tanggal 21 dan 22 Desember 2015.
Oleh karenanya nama-nama tersebut diatas dapat dan berhak bertindak untuk dan atas nama
Organisasi termasuk mengajukan usul-usul, memilih dan dipilih serta tindakan-tindakan sepanjang
menurut peraturan yang berlaku dapat dilakukan oleh peserta Musorkot V KONI Kota Tangerang
tahun 2015.
Demikianlah Surat Mandat ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan dimana perlu dan didalam
rangka memenuhi persyaratan peserta Musorkot V KONI Kota Tangerang Tahun 2015 dan berlaku
hingga selesainya Musorkot V KONI Kota Tangerang 2015.
Dibuat dan diberlakukan di Tangerang pada hari Selasa, 15 Desember 2015
IKATAN SPORT SEPEDA INDONSEIA
KOTA TANGERANG
KETUA UMUM

MAHDI ASSEGAF