SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali dari :

Nama : ………………………………………………………

Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama : ………………………………………………………

Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Sekolah asal : ………………………………………………………

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra / putri kami untuk mengikuti kegiatan

Kejuaraan pencak silat “ Yogyakarta Championship 1 “ sebagai peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak
akan menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan secara kekeluargaan.

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang diberi izin Yang memberi izin

( ………………………………..) ( ………………………………… )