AKADEMI FUTSAL CIREBON

(AFC FUTSAL CLUB)

CP: Anandika Iriawan, HP: 08595600550; Pin BB: 2730E4F6
email : Cirebonakademifutsal@yahoo.com
AFC Futsal Club Cirebon

@akademifutsall

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

No. Pendaftaran :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: ..

Tempat, Tanggal Lahir

: ..

Sekolah

: ..

Nama Orangtua

: ..

Alamat

: ..
..

Nomor Telepon

: ..

Penyakit serius
yang pernah diderita

: ..

Dengan ini saya menyatakan diri untuk menjadi anggota dan mengikuti latihan di
Sekolah Futsal AFC Futsal Club Cirebon, selanjutnya saya bersedia untuk mematuhi
semua peraturan dan tata tertib yang ditetapkan.
Bersama ini saya serahkan biaya pendaftaran sebesar Rp 50.000,- dan Rp
100.000 untuk satu set kaos latihan, selanjutnya saya bersedia membayar iuran
bulanan sebesar Rp 50.000,- paling lambat tanggal 10 setiap bulannya.
Bersama ini pula saya serahkan :
1. Fotokopi Akta Kelahiran
2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Fotokopi Ijazah
4. Fotokopi Rapor Lembar Depan
5. Foto warna ukuran 3 x 4

(3 lembar)
(3 lembar)
(3 lembar)
(3 lembar)
(5 lembar)

Cirebon, 2014
Pendaftar
FOTO WARNA
UKURAN 3 X 4