Aqvis'

NAMA KLUB : PBV. MERPATI

PERSATUAN ALAMAT KLUB : JL.RAYA WARU
BOLA VOLI
SELURUH Dusun : TOBALANG II
INDONESIA
RT/RW : 001 ∕ 001
PENGURUS
KABUPATEN Desa/Kel : WARU BARAT
PAMEKASAN
Kec. : WARU
Sekretariat :

Jl. Raya Nyaralan No. 224 Kab. : PAMEKASAN

Telp. (0324) 321481
Pamekasan Madura BERDIRI PADA : 21 Juni 1905
 INPUT DATA PEMAIN SUSUNAN PENGURUS

SAMPUL BERKAS PERSONAL PENGURUS

JADI ANGGOTA KLUB PERSETUJUAN ORTU

PERNYATAAN KETUA JADI ANGGOTA PBVSI

Divisi : Putera & Puteri

Website Klub :
Telp/HP : 082334414141
Email Klub :
Masa Bakti : 1905 − 2018
 BERKAS REGISTRASI KLUB

PERSATUAN BOLA VOLI

P B V. MERPATI

PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESIA

PENGKAB PBVSI PAMEKASAN
2018
 DAFTAR NAMA PEMAIN BOLA VOLI
ANGGOTA PBV. MERPATI

NO NAMA NIK ASAL KLUB

1 MOHAMMAD ALFIN MAULANA 3528101108000010 MERPATI

2 ACH TAUFIQURRAHMAN 3528132908010001 MERPATI
3 SYAIFUL BAHRI 3528100303980027 MERPATI
4 ACH.ROFIQ 3528102204000003 MERPATI
5 FRENDI FEBRIYANTO 3528100707030001 MERPATI
6 HABIBI 3528130607930002 MERPATI
7 ROFIQI AL HADI 3528130902020004 MERPATI
8 AHMAD HUZZAINI 3528102705010005 MERPATI
9 A DANIL BAHRI 3528102008010001 MERPATI
10 NURUL WAFAID 3528130906980002 MERPATI
11 MOH. RIZAL FAUZI 3528132706010002 MERPATI
12 RAYHAN DHAFA ALI 3528102004010001 MERPATI
13 M.MAULANA BAHTIAR 3528101310060001 MERPATI
14
15 AMIRUDDIN 3528102104940002 MERPATI
16
17 MOH ROMADHANI 3528101211020001 MERPATI
18 SYAFIUDDIN 3528130112970001 MERPATI
19 AGUS EVENDI 3528111108020005 MERPATI
20 AHMAD FADLI 3528132511910001 MERPATI
21 MALIK ABDUL AZIZ 3528131505940001 MERPATI
22 TAUFIQURRAHMAN 3528131406900004 MERPATI
23 RUSTAM HADI 3528130202950003 MERPATI
24 GERY ISRIYANTO ABDUL WIJAYA 3528102111990011 MERPATI
25 YUSUF MAHDI 3528101903860002 MERPATI
OLA VOLI

ALAMA
Pa/Pi TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
JALAN
Pa PAMEKASAN 11-AGUSTUS-2000 PALALANG
Pa PAMEKASAN 29-AGUSTUS-2001 LEBAK TENGAH
Pa PAMEKASAN 03-MARET-1998 DUWAK RAJAH
Pa PAMEKASAN 22 April 2000 PALALANG
Pa PAMEKASAN 07-JULI-2003 PALALANG
Pa PAMEKASAN 06-JULI-1993 NEMPAN
Pa PAMEKASAN 09-FEBRUARI-2002 BERSERE
Pa PAMEKASAN 27-MEI-2001 PALALANG
Pa PAMEKASAN 20-AGUSTUS-2001 PALALANG
Pa PAMEKASAN 09-JUNI-1996 DADDAK LAOK
Pa PAMEKASAN 27-JUNI-2000 DEMPOH BARAT
Pa PAMEKASAN 20 April 2001 TOBALANG II
Pa PAMEKASAN 10 April 2001 TOBALANG II

Pa PAMEKASAN 21 April 1994 DUWAK RAJAH

Pa PAMEKASAN 12 November 2002 PALALANG

Pa PAMEKASAN 01-DESEMBER-1997 DADDAK LAOK
Pa PAMEKASAN 20 April 2002 BAGUNUNG
Pa PAMEKASAN 25-NOVERBER-1991 PASESET BARAT
Pa PAMEKASAN 15-MEI-1994 DADDAK LAOK
Pa PAMEKASAN 14-JUNI-1990 BARAT GUNUNG
Pa PAMEKASAN 05-JULI-1996 DADDAK LAOK
Pa PAMEKASAN 21 November 1999 TOBALANG I
Pa PAMEKASAN 19-MARET-1986 PALALANG

kaklangkak
 ALAMAT TINGGI
BADAN (CM)
DUSUN RT/RW DESA KECAMATAN
PALALANG 000/000 WARU BARAT WARU 165
LEMBAK TENGAH 000/000 SOTABER PASEAN 176
DAWAK RAJAH 000/000 WARU BARAT WARU 188
PALALANG 000/000 WARU BARAT WARU 164
PALALANG 000/000 WARU BARAT WARU 166
NEMPAN 000/000 TAGENGSER DAYA PASEAN 177
BERSERE 000/000 TAGENGSER DAYA PASEAN 177
PALALANG 000/000 WARU BARAT WARU 173
PALALANG 000/000 WARU BARAT WARU 165
SANA DAJA 000/000 SANA DAJA PASEAN 166
PANDIAN 000/000 DEMPOH BARAT PASEAN 174
TOBALANG II 000/000 WARU BARAT WARU 167
TOBALANG II 000/000 WARU BARAT WARU 170

DUWAK RAJAH 000/000 WARU BARAT WARU 163

PALALANG 000/000 WARU BARAT WARU 158

DADDAK LAOK 000/000 SANA DAJA PASEAN 167
BAGUNUNG 000/000 PONJANAN TIMUR BATUMARMAR 176
PASESET BARAT 000/000 SANA DAJA PASEAN 165
DADDAK LAOK 000/000 SANA DAJA PASEAN 169
BARAT GUNUNG 000/000 SANA DAJA PASEAN 167
DADDAK LAOK 000/000 SANA DAJA PASEAN 168
TOBALANG I 000/000 WARU BARAT WARU 176
PALALANG 000/000 WARU BARAT WARU 192
 BERAT NAMA ORANG TUA
PEKERJAAN
BADAN (KG)
AYAH
55 PELAJAR MUDAHRAH
62 PELAJAR RASULU
72 WIRASWASTA SALAMA
60 WIRASWASTA NUR FADLI
56 PELAJAR MOH.SAMIN
58 WIRASWASTA ASAN
63 PELAJAR ABDUL HADI
56 PELAJAR BUKARI
55 PELAJAR HOLLI
56 WIRASWASTA AHMAD NOR SAHAR
56 PELAJAR ASMAWI
55 PELAJAR AGUS
57 PELAJAR IMAM WAHYUDI

54 WIRASWASTA SAHRI

50 PELAJAR M NASIR
55 WIRASWASTA KASIM
57 PELAJAR MISKARI
55 WIRASWASTA JUMRATUN
62 WIRASWASTA SYAIH
60 WIRASWASTA MOH.AMIN
57 WIRASWASTA MALI
60 WIRASWASTA ABDUL HAMID
67 WIRASWASTA NURHAN
NAMA ORANG TUA

IBU
JASMINA
JUHAIRIYAH
HAMSINA
SITTI
AMNA
JUMAI
MARDIANA RAZAK
SUNA'I
HOIDA
SITTIYAH
SUBAIDAH
JUHAIRIYAH
SITI RUKIYAH
HALIMAH
RADIAH

MAI
SITTI
NURHASANAH
RABIAH
SITTI
SA'ODAH
SUTIHA
HALIMATUS SAKDIYAH
WIWIK SRI MURNI
 Pamekasan,.............................................

Kepada
Yth. Ketua PBV. .........................................
Di
WARU
.................................................

Salam Olahraga,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

dengan ini mengajukan diri untuk menjadi anggota....................................................terhitung

tanggal pengajuan serta akan mematuhi segala AD dan ART Klub dengan kesadaran yang
tinggi
Sebagai kelengkapan, bersama ini disampaikan:

1. Fotocopy KTP/Kartu Pelajar *)

2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

3. Surat Pernyatan dari Orang Tua/Wali

Demikian pengajuan ini saya buat dan atas terkabulnya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

.........................................................
 SUSUNAN PENGURUS
0

I. Pelindung : KEPOLSEK WARU

II. Penasehat : BRIGADIR HARIYANTO
III. Pembina : RUDI HARIYANTO, S,Pt
IV. Ketua : MOH RAMLI, M.MPd
V. Wakil Ketua : AIPTU ZAINOLLAH
VI. Sekretaris : ACHMAD KUZAIRI, M.MPd
VII. Wakil Sekretaris : MOH. SUKKUR, SH
VIII. Bendahara : HAZARD
IX. Wakil Bendahara : LILIK SURYANI
Seksi-Seksi
1. Kepelatihan : 1. TAUFIK WAHYUDIANTO, S.Pd

2. YUSUF MAHDI , S.Pd

3. ARIES YULIANTO
4. ACHMAD KUZAIRI, M.MPd
Perwasitan : TAUFIK WAHYUDIANTO, S.Pd

Pertandingan : YUSUF MAHDI, S.Pd

Dokumentasi dan Publikasi : 1. MOH ARIF S.Pd

2. BRIGADIR DEDY HERMAWAN

Umum dan Perlengkapan : 1. MOH.FAIZ
2. AMINOLLAH
3. ROSSY
4. AHMAD FADLI

Pamekasan,11 September 2018

Pengurus
Ketua

#ADDIN?
 DATA IDENTITAS PENGURUS
0
JL.RAYA WARU WARU BARAT Kec. WARU Kab. PAMEKASAN

Ketua

Nama Lengkap : MOH RAMLI, M.MPd

Tempat, tanggal lahir : sumenep. 17 februari 1963
Pekerjaan/Jabatan : PNS / KETUA
Alamat : DUSUN TOBALANG 3 Desa Waru Barat k
No. Identitas/KTP : "352813450001

Wakil Ketua

Nama Lengkap : AIPTU ZAINOLLAH

Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 21 januari 1989
Pekerjaan/Jabatan : polri / wakil ketua
Alamat : Dsn.tobalang 2 Ds. Waru Barat
No. Identitas/KTP : "352813450001

Sekretaris
Nama Lengkap : ACHMAD KUZAIRI, M.MPd
Tempat, tanggal lahir : PAMEKASAN,01 APRIL 1970
Pekerjaan/Jabatan : PNS / SEKRETARIS
Alamat : Dsn.Tobalang 3 Ds.Waru Barat
No. Identitas/KTP : "352813450001

Wakil Sekretaris
Nama Lengkap : MOH. SUKKUR, SH
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 15 mei 1986
Pekerjaan/Jabatan : Swasta / Wakil Sekretaris
Alamat : Dsn. Tobalang 3 Ds. Waru Barat
No. Identitas/KTP : * 3528101011690000

Bendahara

Nama Lengkap : HAZARD

Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 15 mei 1986
Pekerjaan/Jabatan : Swasta / Wakil Sekretaris
Alamat : waru barat
No. Identitas/KTP : "3528134520002
Wakil Bendahara
Nama Lengkap : LILIK SURYANI
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 15 mei 1986
Pekerjaan/Jabatan : swasta/
Alamat : DSN TOBALANG II DS WARU BARAT
No. Identitas/KTP : "3528132876620001

Seksi Kepelatihan
1
Nama Lengkap : TAUFIK WAHYUDIANTO, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 09 juki 1967
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Alamat : DSN TOBALANG II DS WARU BARAT
No. Identitas/KTP : " 352810876998002

Seksi Kepelatihan 2
Nama Lengkap : YUSUF MAHDI , S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 15 mei 1986
Pekerjaan/Jabatan : PNS/ KEPELATIHAN
Alamat : Dsn.Tobalang 3 Ds.Waru Barat
No. Identitas/KTP : "3528132876620001

Seksi Kepelatihan 3

Nama Lengkap : ARIES YULIANTO

Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 14 juni 1978
Pekerjaan/Jabatan : swasta
Alamat : DSN TOBALANG II DS WARU BARAT
No. Identitas/KTP : "3528132422610078

Seksi Kepelatihan 4
Nama Lengkap : ACHMAD KUZAIRI, M.MPd
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 16 Februari 1989
Pekerjaan/Jabatan : swasta
Alamat : DSN TOBALANG II DS WARU BARAT
No. Identitas/KTP : "352813362210006
Seksi Pertandingan
Nama Lengkap : TAUFIK WAHYUDIANTO, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 19 januari 1985
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Alamat : DSN TOBALANG II DS WARU BARAT
No. Identitas/KTP : "35281045630080

Seksi Perwasitan

Nama Lengkap : YUSUF MAHDI, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 20 maret 1997
Pekerjaan/Jabatan : PNS
Alamat : DSN TOBALANG II DS WARU BARAT
No. Identitas/KTP : "35281324168690007

Seksi Dokumentasi dan Publikasi 1

Nama Lengkap : MOH ARIF S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 09 mei 1992
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Alamat : DSN TOBALANG II DS WARU BARAT
No. Identitas/KTP : "3528139980008

Seksi Dokumentasi dan Publikasi 2

Nama Lengkap : BRIGADIR DEDY HERMAWAN

Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 17 Desember 1981
Pekerjaan/Jabatan : swasta
Alamat : DSN TOBALANG II DS WARU BARAT
No. Identitas/KTP : "35281086548007

Seksi Umum dan Perlengkapan 1

Nama Lengkap : MOH.FAIZ

Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 09 mei 1992
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Alamat : DSN PLALANG DS WARU BARAT
 No. Identitas/KTP : "35281047860008

Seksi Umum dan Perlengkapan 2

Nama Lengkap : AMINOLLAH

Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 11 November 1991
Pekerjaan/Jabatan : SWASTA
Alamat : DSN PLALANG DS WARU BARAT
No. Identitas/KTP : "3528135487002

Seksi Umum dan Perlengkapan 3

Nama Lengkap : ROSSY

Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 14 juni 1995
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Alamat : DSN PLALANG DS WARU BARAT
No. Identitas/KTP : "35281065788008

Seksi Umum dan Perlengkapan 4

Nama Lengkap : 0
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 14 juni 1995
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Alamat : DSN DUWAK RAJAH DS WARU BARAT
No. Identitas/KTP : "352810634364009
 GAMBAR LAPANGAN

TAMPAK DARI UTARA TAMPAK DARI SELATAN

TAMPAK DARI TIMUR TAMPAK DARI BARAT

 PERSATUAN BOLA VOLI SELURUH INDONESIA
PENGKAB PBVSI PAMEKASAN
P B V. MERPATI
JL.RAYA WARU Kec. WARU Pamekasan
website: email:

Pamekasan,.............................

Nomor : 01/PBV.MERPATI/II/2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ketua Umum Pengkab PBVSI
Lampiran : - Kabupaten Pamekasan
Perihal : Permohonan Di
Pamekasan

Dengan Hormat,

Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan Rahmat serta Karunia kepada kita
semua, Amin.

Dalam rangka memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan masyarakat serta

menggali potensi dan membina pebolavoli, maka kami pengurus P B V. MERPATI
membentuk organisasi olahraga bolavoli tersebut.

Untuk itu kami mohon agar dapatnya mendapatkan pengakuan sebagai anggota tetap
Pengkab PBVSI Pamekasan dan dapat mengikuti kegiatan yang diadakan maupun kegiatan
yang direkomendasikan oleh Pengkab PBVSI Pamekasan.

Sebagai kelengkapan, bersama ini disampaikan:

1. Susunan pengurus yang dilengkapi Data dan Foto Personalia

2. Daftar anggota pemain/atlet yang dilengkapi Data dan Foto Personalia

3. FILE softcopy Registrasi

4. Surat Pernyataan Kebenaran Berkas

5. Lampiran bukti keabsahan identitas pengurus dan anggota klub

Demikian permohonan ini kami buat dan atas terkabulnya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Ketua
MOH RAMLI, M.MPd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH RAMLI, M.MPd

Tempat, tanggal lahir : sumenep. 17 februari 1963

Alamat : DUSUN TOBALANG 3 Desa Waru Barat kec

Jabatan Kepengurusan : Ketua

No. Identitas/KTP : "352813450001

Dengan ini menyatakan bahwa berkas yang kami lampirkan adalah benar dan sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan
menjadi anggota Pengkab PBVSI Pamekasan. Apabila berkas yang kami sampaikan tidak
sesuai, maka kami akan membenahi sampai batas waktu yang ditentukan dan siap
menerima segala keputusan dari Pengkab PBVSI Pamekasan.

Pamekasan, ...............

Yang Menyatakan

materai 6000

MOH RAMLI, M.MPd

 SURAT IZIN ORANG TUA
MENJADI ANGGOTA PBV. MERPATI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku orang tua dari :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuk mengikuti Program Pelatihan Olahraga pada PBV...................................... dan
akan memberikan dukungan sepenuhnya serta tunduk kepada aturan/AD&ART Klub
bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program Tersebut sejak awal sampai
dengan akhir masa Registrasi selesai.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan,....................................
Orang Tua,

.....................................................