Student VBC

Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur Barat /
JalanJendral Sudirman No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009 Kecamatan Kundur
kode pos 29662 telpon : 085271010843

Tanjung Balai Karimun, 9 Maret 2021

Perihal : Permohonan Pendaftaran Klub Voli

Kepada Yth,
Ketua Umum Pengkab PBVSI Karimun
u.b Panitia Musyawarah Kabupaten 2021
Pengkab PBVSI Karimun
Di,
Tanjung Balai Karimun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Rahmad Yani.NR
Nomor KTP : 2102050906860001
Alamat : Dusun IV Dabit Sidomulyo
Nomor Hp : 085271010843

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran klub bola voli kepada Pengurus Kabupaten PBVSI
Karimun untuk klub:

Nama Klub : Student VBC

Nama Penanggung jawab : Rahmad Yani.NR
Nama Pelatih : Rahmad Yani.NR
Alamat Sekretariat : Dusun IV Dabit Sidomulyo
Alamat Lapangan Tempat Latihan : Jalan Sawang KM.12 Batu Tumbang

Sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan :

1. Daftar jumlah atlet aktif dilengkapi dengan fotokopi kartu identitas
2. Struktur organisasi susunan kepengurusan klub dilengkapi dengan fotokopi kartu identitas pengurus
3. Alamat Sekretariat dan Alamat Lapangan tempat latihan dilengkapi dengan print foto alamat
Sekretariat dan Alamat Lapangan berwarna
4. Print foto logo klub

Pemohon,

Rahmad Yani. NR
 Student VBC
Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur Barat / JalanJendral Sudirman
No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009 Kecamatan Kundur kode pos 29662 telpon : 085271010843

BIODATA ATLET BOLA VOLI

Nama Club : Student VBC

Atlet : Putra

NO. NAMA TEMPAT/TANGGAL LAHIR ALAMAT KET

1 Agus Saputra Kundur barat karimun/ 11 Agustus 2002 DS.IV DABIT SIDOMULYO Atlet

2 Sopian Kundur Utara Karimun/10 januari 2004 Jalan Muharal kel. Gading sari Atlet

3 Angga Saputra Kundur Karimun/27 maret 2004 Jl Sawang KM.08 Kel. Tanjung Atlet

Batu Barat
4 Azmi Firmansyah Tanjung Batu Kundur/11 januari 2001 Jalan Parit Tegak Dusun 1 Atlet

5 Muhammad Rio Sepriyadi Tanjung Batu Kundur/ 3 September 2002 Jalan Sawang KM.8 Atlet

Atlet
6 Muhammad Ary Azhar Tanjung Batu Kundur/ 9 juni 2001 Jalan Gang Supardi

7 Eko Sujarno Tanjung Batu/ 18 april 2005 Jalan Dabit Sidomulyo KM. 10 Desa Atlet

Sawang Selatan
8 Agus Saputra Tanjung Batu/ 2 agustus 2002 Jalan Ahmad Yani Atlet

9 Risky Saputra Pulau Burung/ 2 September 2003 Jalan Parit Gantung Sel.sebesi Atlet

10 Ricky Ramadhan Tanjung Pinang/ 14 November 2001 KP. Air Raja Atlet

11 Rizky Ramadhani Kundur utara Karimun/ 12 desember 2001 Jalan Sawang KM.8 Atlet

Atlet
12 Mario Rahmad Adi Sawang Kundur Barat/ 27 Maret 2002 Dusun IV Dabit Sidomulyo

13 Abdul Hasrian Saputra Kundur/ 12 oktober 2005 Taman Safari KM.5 Atlet

14 Muhammad Gopin Saputra Kundur Karimun/ 12 januari 2006 Jalan Sunaryo KM.4 Atlet

Student VBC

Rahmad Yani. NR
 Student VBC
Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur
Barat / JalanJendral Sudirman No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009
Kecamatan Kundur kode pos 29662 telpon : 085271010843

Identitas Atlet :

NO
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

12
11
 Student VBC
Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur Barat /
JalanJendral Sudirman No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009 Kecamatan Kundur
kode pos 29662 telpon : 085271010843

Struktur Organisasi / Kepengurusan Klub:

Nama Klub : Student VBC

Alamat : Jalan Sawang KM.12 Batu Tumbang / Jalan jendral sudirman

Pelindung : Razali

Penasehat : Maryono

Pembina : Herlina

Penanggung Jawab : Rahmat Yani. NR

Ketua : Azmi Firmansyah

Wakil Ketua : Agus Saputra

Sekretaris : Amat Safik

Bendahara : Siti Zubaidah

Wasit Pendamping : Alhamra

Seksi-Seksi
Seksi Sarana / Prasarana : Slamat Rianto
Seksi Humas : Safriyudi
Seksi Pertandingan : 1. Zulfiadi
2. Hardianto
Pelatih 1 : Rahmad Yani. NR
Pelatih 2 : Herlina

Student VBC

Rahmad Yani. NR
 Student VBC
Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur Barat /
JalanJendral Sudirman No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009 Kecamatan
Kundur kode pos 29662 telpon : 085271010843

Identitas Struktur/Kepengurusan Club

 Student VBC
Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur Barat /
JalanJendral Sudirman No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009 Kecamatan Kundur
kode pos 29662 telpon : 085271010843

SEKRETARIAT DAN LAPANGAN

Nama Klub : Student VBC

Penanggung Jawab Klub : Rahmat Yani.NR

Alamat Sekretariat : Dusun IV Dabit Sidomulyo
Alamat Lapangan : Jalan Sawang KM.12 Batu Tumbang/Jalan
Jendral Sudirman

Foto Sekretariat :

Foto Lapangan :

Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang

Jalan Jendral Sudirman kec.Kundur SMP N 1 Kudur

Student VBC,

Rahmad Yani. NR