TARUNA KEDUSUNAN MEKARWANGI

DESA MANDALAHURIP KECAMATAN JATIWARAS

KABUPATEN TASIKMALAYA
Alamat: Kp.Mekarwangi RT 01 RW 01 Desa Mandalahurip Kec. Jatiwaras Kab. Tasikmalaya 46191
Narahubung: 085352233024 (Dudin); 082217367390 (Ela Astuti); 082116440348 (Riki Ruswandi)

TURNAMEN BOLA VOLI

“TARUNA MEKARWANGI CUP 2021”
FORMULIR PENDAFTARAN TIM PESERTA

Nomor Urut : ……………….. (diisi oleh Panitia)

Nama Tim : ………………………………………………………..…
Asal Tim : Desa …………………………………………..…. Kecamatan ………….………………………………….

DAFTAR PEMAIN
(Foto Kopi KTP/Kartu Keluarga terlampir)

Tempat, Tanggal Lahir

No. Nama Pemain Alamat Domisili
(Usia)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

OFFICIAL TIM

No. Nama Official Tim Nomo HP / WA Keterangan

1
2
3

Dengan ini mendaftar sebagai peserta Turnamen Bola Voli “Taruna Mekarwangi Cup 2021”
Siap mematuhi segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.

……………………………………., ………..……………… 2021

Yang Mendaftarkan,

( ……………………………………… )