SURAT PERNYATAAN IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACEP
Umur : 51 Tahun
Alamat : Dusun Sukabandung Pekon Sukanegara RT/RW 003/003
Kecamatan Bulok Kabupaten Tanggamus

Adalah Orang tua/ Wali/ Suami/Istri dari :

Nama : SITI HUMAIDA

Tempat Tgl. Lahir : Sukanegara, 24-10-2000
Alamat : Dusun Sukabandung Pekon Sukanegara RT/RW 003/003
Kecamatan Bulok Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan untuk mengizinkan kepada anak/ istri/
Suami saya untuk bekerja selama 2 (Dua) Tahun sesuain kontrak kerja dam dapat di perpanjang
atas dasar kesepakatan antara anak/ Istri/ Suami saya dengan majikan tempat bekerja dan
peraturan yang berlaku melalui PT. SUKMA KARYA SEJATI Jakarta.

Apabila anak/ Istri/ Suami saya kabur baik selama di asrama PT. SUKMA KARYA
SEJATI maupun selama bekerja di Negara tujuan penempatan. Saya sanggup mengganti semua
biaya yang telah di keluarkan oleh PT. SUKMA KARYA SEJATI.

Demikian surat izin ini di berikan kepada anak/ Istri/ Suami saya sebagai persyaratan untuk
bekerja di luar negri.

Sukanegara, 27 Juni 2021

Mengetahui, Yang memberi izin
Kepala Desa/ Kelurahan

Materai 6000

(WAWAN DARMAWAN, S. FiL.I) (ACEP)

 SURAT PERNYATAAN IZIN KELUARGA
( Istri / Suami / Anak / Saudara )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..

Adalah selaku ( Istri / Suami / Anak / Saudara ) dari :

Nama : ………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah mengizinkan ( Istri / Suami / Anak / Saudara ), untuk
Bekerja keluar Negeri dengan Negara tujuan ( ……………………….. ) selama kontrak berlaku.

Demikian surat penyataan izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………..., …………… 2021

Yang di beri izin, Yang memberi izin,

Materai 6000

( …………………………….. ) ( …………………………….. )
 Mengetahui :
Kepala Pekon ……………………….

( ……………………………………………. )