PERGURUAN SENI PENCA SILAT

KUJANG PUSAKA PUSAT

Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : ASRI AGUSTINA

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 17 AGUSTUS 2011

Alamat : KP. BOJONG CIBODAS RT01/RW07 DESA MALAKASARI BALEENDAH

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Diberi izin, Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. ) ( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACEP ROCHMAT

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 30 JUNI 1991

Pekerjaan : BURUH

Alamat : KP. PASIR POGOR RT05/RW03 DESA MALAKASARI BALEENDAH

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : MUHAMMAD ARVA ABIGHAIL FIRDAUS

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 09 JANUARI 2015

Alamat : KP. PASIR POGOR RT05/RW03 DESA MALAKASARI BALEENDAH

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ACEP ROCHMAT )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : KEYSHA ANASTASYA

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 04 SEPTEMBER 2011

Alamat : KP. BOJONG CIBODAS RT01/RW07 DESA MALAKASARI BALEENDAH

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : LISNAWATI

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 22 MEI 2012

Alamat : KP. BOJONG CIBODAS RT01/RW07 DESA MALAKASARI BALEENDAH

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : FAJAR NASRULLOH

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 17 SEPTEMBER 2003

Alamat : KP. PASIR POGOR RT01/RW04 DESA MALAKASARI BALEENDAH

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : RIZKI RAMADANI

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 25 AGUSTUS 2011

Alamat : KP. PASIR POGOR RT04/RW03 DESA MALAKASARI BALEENDAH

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : RAIHAN TRI ATMADJA

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 28 MEI 2007

Alamat : KP PASIR POGOR RT05/RW03 DESA MALAKASARI BALEENDAH

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : KRISTINA LARASSATI

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 04 DESEMBER 2008

Alamat : KP. JATIMEKAR RT07/RW06 DESA BOJONG MALAKA BALEENDAH

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : HALVIN ILHAM

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 23 APRIL 2010

Alamat : KP PASIR POGOR RT03/RW04 DESA MALAKASARI BALEENDAH

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : RIFANA AYU KEYLANISA

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG 16 OKTOBER 2010

Alamat : KP. JATIMEKAR RT02/RW06

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : RIKA JULIANTI

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 04 JULI 2007

Alamat : KP.BOJONG CIBODAS RT03/RW07

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : ERNI MULYATI

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 29 MARET 2010

Alamat : K. BOJONG CIBODAS RT03/RW06

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : NIDA THALITA SYAHLA HERMAWAN

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 22 MEI 2012

Alamat : KP. JATIMEKAR RT01/RW06

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : TIARA KHOERUN NISA

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 20 MEI 2010

Alamat : KP JATRIMEKAR RT01/RW06

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : SYALWA AINUN NUR SAPUTRI

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 03 JUNI 2010

Alamat : KP. JATIMEKAR RT04/RW06

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : AIDIL

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 20 DESEMBER 2009

Alamat : KP. BOJONG CIBODAS RT01/RW07

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : RIFFANY AMALIA HUSNA

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 23 OKTOBER 2008

Alamat : KP. PASIR POGOR RT05/RW03

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : AMELIA MEYLANI PUTRI

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 25 MEI 2009

Alamat : KP. PASIR KOJA RT03/RW03

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )
 PERGURUAN SENI PENCA SILAT
KUJANG PUSAKA PUSAT
Jln. Ters Empang Ciherang Kp. Pasir Pogor Rt. 05/03 Des. Malakasari
Kec. Baleendah Kab. Bandung
Telp. 089656877846 - 08996942780

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Adalah benar benar orang tua / wali dari :

Nama : KIRANA NOVIETA

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 01 MEI 2011

Alamat : PERUMAHAN BMI BLOK H3 NO.48 RT01/RW06

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kejuaraan Festival
Pencak Silat KORSI RODA VII antar pelajar SD,SMP/MTs Se – Bandung Raya sebagai Peserta.

Jika nanti terjadi sesuatu yg tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya tidak akan
menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan sesuai kekeluargaan.

Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Memberi Izin

Orang Tua/ Wali,

( ............................................. )