SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
No. Telp / Hp : ..........................................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ..........................................................................................
Kelas : ..........................................................................................
Riwayat Penyakit : ..........................................................................................

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan
PERJUSA AMBALAN ANTASENA- JANAKAWATI Gudep 553-554 SMK
KESEHATAN BALI MEDIKA DENPASAR.
Demikian surat ini saya buat untuk didapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, November
2023 Hormat Saya,

(........................................
...)

* Coret mengizinkan jika anda tidak mengizinkan, dan coret tidak mengizinkan jika anda mengizinkan