Nama : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No HP : .............................................................
Nama : .............................................................
Kelas : ............................................................
Alamat : .............................................................
Dengan ini * memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya
tersebut untuk mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka di
MTs Negeri 2 Banyuwangi
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.