Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................

Tempat tanggal lahir : ..............................................................

Pekerjaan : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

No HP : .............................................................

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : .............................................................

Kelas : ............................................................

Alamat : .............................................................

Dengan ini * memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya
tersebut untuk mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka di
MTs Negeri 2 Banyuwangi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................................., ............................ 2020

Orang tua/ Wali


Materai
6000
..................................

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai