PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 17 PEKANBARU
NPSN : 10404182 NSS : 101096002017 Akreditasi : A
Alamat : Jl. Pasir Putih No. 10 Kel. Air Dingin, Kec. Bukit Raya Kota Pekanbaru

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
No. Telp / Hp : ..........................................................................................

Adalah orang tua dari :

Nama : ..........................................................................................
Kelas : ..........................................................................................

Ekstrakurikuler pilihan*
1. Pramuka 5. English Days
2. Klinik Al-Quran 6. Kaligrafi
3. Drumband 7. Pencak Silat
4. Tari

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan** anak saya untuk mengikuti kegiatan
EKTRAKURIKULER SD NEGERI 17 PEKANBARU.

Demikian surat ini saya buat untuk didapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, Juli 2023

Hormat Saya,

(...........................................)

* Lingkari pilihan Ekstrakurikuler

** Coret mengizinkan jika anda tidak mengizinkan, dan coret tidak mengizinkan jika anda tidak mengizinkan