SK.

BAWANG K9, BELURAN,

D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH,
PETI SURAT 27, 90107, BELURAN,
SABAH.
e-mail: xba2101@moe.edu.my

Adalah saya : ................................................................................................................

Nombor K/P :……………………………………ibu/bapa/penjaga kepada pelajar yang

bernama……………………………………………………………………………………

Nombor K/P :……………………………………..dengan ini memberi pengakuan bahawa

saya * ( membenarkan/ tidak membenarkan ) anak saya/anak jagaan saya seperti
nama tersebut di atas untuk menyertai Kejohanan Sukan Olahraga SK Bawang K9
2019 yang berlangsung pada 15 hingga 17 April 2019 bertempat di SK Bawang K9
Beluran

Saya faham dan tahu bahawa pihak sekolah akan dan telah mengambil langkah-
langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa
saya tidak akan membuat atau mengambil apa-apa tindakan undang-
undang/makhamah terhadap pihak SK Bawang K9 Beluran ataupun sesiapa yang ada
kaitan dengan program/aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan
sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini
berjalan.

Tandatangan ibu /bapa / penjaga : Tandatangan Saksi :

………………………………………. …………………………………..

Nama :…………………………………………. Nama :………………………….

Tarikh : ……………………… I/C :……………………………..

Tarikh : ………………………...