SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : IHUTMAN MANALU

Tempat/Tangggal Lahir : HUTAJULU,16 OKTOBER 1979

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : KOMPLEK PT.TPL

Telepon/HP : 082216174430

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : GILBERT MANALU

Tempat/Tangggal Lahir : PORSEA,18 SEPTEMBER 2009

NISN : 0094736773

NPSN :10208529

Nama sekolah : SMP SWASTA BONAPASOGIT SEJAHTERA

Alamat : Jl.Prof.DR.Ir.Bisuk Siahaan, Pangombusan, Kec.

Parmaksian, Kab. Toba Prov. Sumatera Utara

menyatakan;

1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat
Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan
penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya
tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri
Olimpiade Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

………………., ………… 2023

Orang tua/Wali

MATERAI
10.000
(....................................)