SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : I WAYAN SUDINO
Tempat/Tangggal Lahir : Bali, 17 September 1971
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Andi Tabacina, Desa Margomulyo, Tomoni Timur
Telepon/HP : 085230769105

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : KOMANG DINDA MAHESWARI

Tempat/Tangggal Lahir : Margomulyo, 02 Juni 2012
NISN : 0123855190
NPSN : 40310017
Nama sekolah : UPTD SDN 184 GIANYAR
Alamat : Jln. Andi Tabacina, Desa Kertoraharjo, Tomoni Timur
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Tomoni timur, 04 April 2023

Orang tua/Wali

( I WAYAN SUDINO )
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : PUTU SUKERTAYASA
Tempat/Tangggal Lahir : Margomulyo, 16 November 1991
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Lrg 6 Barat, Desa Margomulyo, Tomoni Timur
Telepon/HP : 082344429297

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : NILUH WULANDARI

Tempat/Tangggal Lahir : Margomulyo, 07 Maret 2012
NISN : 3128534501
NPSN : 40310017
Nama sekolah : UPTD SDN 184 GIANYAR
Alamat : Jln. Andi Tabacina, Desa Kertoraharjo, Tomoni Timur
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Tomoni timur, 04 April 2023

Orang tua/Wali

( PUTU SUKERTAYASA )