SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Putu Jenny Prasista Utami
Tempat/Tangggal Lahir : Denpasar, 17 Juni 2012
NISN : 0121459642
NPSN : 50101575
Nama sekolah : SD No. 4 Sibangkaja
Alamat : Br. Lambing, Sibangkaja, Abiansemal, Badung
Telepon/Hp : 087860151488
Nama Orang tua/Wali : Ni Komang Pariani, S.Pd.

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sibangkaja, 11 April 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Ni Komang Pariani, S.Pd. Putu Jenny Prasista Utami

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Ni Putu Yuki Andayani Rafaella
Tempat/Tangggal Lahir : Mangupura, 7 Oktober 2011
NISN : 0111517947
NPSN : 50101575
Nama sekolah : SD No. 4 Sibangkaja
Alamat : Br. Tengah, Sibangkaja, Abiansemal, Badung
Telepon/Hp : 081558332851
Nama Orang tua/Wali : I Nyoman Alit Wirawan

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sibangkaja, 11 April 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

I Nyoman Alit Wirawan Ni Putu Yuki Andayani Rafaella

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Ni Made Aveika Dwi Suryadiva
Tempat/Tangggal Lahir : Sibangkaja, 03 Mei 2012
NISN : 0123537933
NPSN : 50101575
Nama sekolah : SD No. 4 Sibangkaja
Alamat : Br. Tengah, Sibangkaja, Abiansemal, Badung
Telepon/Hp : 081558332851
Nama Orang tua/Wali : Desak Nyoman Suteningsih, A.Md.Keb

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sibangkaja, 11 April 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Desak Nyoman Suteningsih, A.Md.Keb Ni Made Aveika Dwi Suryadiva

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Ni Komang Nanda Twin Sujawan
Tempat/Tangggal Lahir : Mangupura, 24 Juli 2012
NISN : 0121976289
NPSN : 50101575
Nama sekolah : SD No. 4 Sibangkaja
Alamat : Br. Tengah, Sibangkaja, Abiansemal, Badung
Telepon/Hp : 085792133707
Nama Orang tua/Wali : Ni Nyoman Lestari Yanti

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sibangkaja, 11 April 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Ni Nyoman Lestari Yanti Ni Komang Nanda Twin Sujawan

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Gusti Ngurah Widanta Widiatmika
Tempat/Tangggal Lahir : Badung, 22 Mei 2012
NISN : 0129324862
NPSN : 50101575
Nama sekolah : SD No. 4 Sibangkaja
Alamat : Br. Lambing, Sibangkaja, Abiansemal, Badung
Telepon/Hp : 081339672428
Nama Orang tua/Wali : Gusti Ayu Putu Alit

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sibangkaja, 11 April 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Gusti Ayu Putu Alit. Gusti Ngurah Widanta Widiatmika