SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : HERMAN SUWIGNYO
Tempat / Tangggal Lahir : Muba, 5 Agustus 1983
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sari Bunga Mas RT. 002 RW. 001
Telepon / HP : 081273800962

Adalah Orang tua/wali dari : AZIZAH AZAHIRAH

Nama Lengkap : AZIZAH AZAHIRAH

Tempat / Tangggal Lahir : Sari Bunga Mas, 18 Maret 2013
NISN : 3135242607
NPSN : 10601154
Nama sekolah : SD Negeri 31 Lahat
Alamat : Sari Bunga Mas RT. 002 RW. 001
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Lahat, 29 Februari 2024

Orang tua/Wali

HERMAN SUWIGNYO
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : TURUTONO
Tempat / Tangggal Lahir : Lahat, 15 Juni 1988
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sari Bunga Mas RT. 001 RW. 001
Telepon / HP : 085225453014

Adalah Orang tua/wali dari : RISKI AULIA WIJAYANTI

Nama Lengkap : RISKI AULIA WIJAYANTI

Tempat / Tangggal Lahir : Lahat, 20 Desember 2012
NISN : 3123469497
NPSN : 10601154
Nama sekolah : SD Negeri 31 Lahat
Alamat : Sari Bunga Mas RT. 001 RW. 001
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Lahat, 29 Februari 2024

Orang tua/Wali

TURUTONO