SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : MUHAMMAD ZAINAL ABIDIN
Tempat/Tangggal Lahir : Malang, 10 Maret 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. KH ABD GHONI RT 007 RW 003 BRONGKAL
Telepon/HP : 085895006963

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : AHMAD SURYA RADITIYA

Tempat/Tangggal Lahir : Malang, 2013-11-07
NISN : 3139889307
NPSN : 20518838
Nama sekolah : SD Negeri Brongkal
Alamat : Jl. Raya Pasar Brongkal No. 5 Desa Brongkal - Pagelaran
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional
(OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pagelaran, 1 Maret 2024
Orang tua/Wali

M. ZAINAL ABIDIN
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ISMAIL M. Z.
Tempat/Tangggal Lahir : Malang, 1 Oktober 1985
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : KH AHMAD DAHLAN BRONGKAL
Telepon/HP : 085236630580

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : ASYANTI

Tempat/Tangggal Lahir : Malang, 2013-04-21
NISN : 3135210541
NPSN : 20518838
Nama sekolah : SD Negeri Brongkal
Alamat : Jl. Raya Pasar Brongkal No. 5 Desa Brongkal - Pagelaran
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta
Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional
(OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pagelaran, 1 Maret 2024
Orang tua/Wali

ISMAIL M. Z.