www.kherysuryawan.

id

SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Muhammad Abizar Al-Gifari Athallah
Tempat/Tangggal Lahir : Jakarta, 09 Oktober 2013
NISN : 0133870055
NPSN : 20105591
Nama sekolah : SDN Wijaya Kusuma 02 Pagi
Alamat : Jl. Wijaya Komplek Taman Duta Mas Bloh F4
Telepon/Hp : 082249040401
Nama Orang tua/Wali : Nisalia Filsa

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) dengan jujur dan penuh
tanggung jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD/SMPSMA atau Panitia. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 03 Mei 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Nisalia Filsa Muhammad Abizar Al-Gifari Athallah

www.kherysuryawan.id
 www.kherysuryawan.id

SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Sabrina Fujiyanti
Tempat/Tangggal Lahir : Jakarta, 19 November 2011
NISN : 3114186558
NPSN : 20105591
Nama sekolah : SDN Wijaya Kusuma 02 Pagi
Alamat : Jl. Wijaya Komplek Taman Duta Mas Bloh F4
Telepon/Hp : 081319270607
Nama Orang tua/Wali : Dewi Hardini

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) dengan jujur dan penuh
tanggung jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD/SMPSMA atau Panitia. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 03 Mei 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Dewi Hardini Sabrina Fujiyanti

www.kherysuryawan.id
 www.kherysuryawan.id

SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Raka Yafi Dzu
Tempat/Tangggal Lahir : Jakarta, 30 April 2012
NISN : 0122371297
NPSN : 20105591
Nama sekolah : SDN Wijaya Kusuma 02 Pagi
Alamat : Jl. Wijaya Komplek Taman Duta Mas Bloh F4
Telepon/Hp : 081284747909
Nama Orang tua/Wali : Siti Maya Saroh

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) atas kemauan sendiri dan tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) dengan jujur dan penuh
tanggung jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) SD/SMPSMA atau Panitia. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 03 Mei 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Siti Maya Saroh Raka Yafi Dzu

www.kherysuryawan.id