SUKU DINAS PENDIDIKAN WILAYAH II

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

NOMOR ………………………………
TENTANG
PENGADAAN PENYEDIAAN MAKANAN TAMBAHAN ANAK SEKOLAH (PMT-AS)
BAGI PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR NEGERI (SDN) WIJAYA KUSUMA 02
JAKARTA

Pada hari ini, Kamis tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Siti Fatimah,S.Pd. Jabatan : Ketua

2. Nama : Herlinda,S.Pd. Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Ida Purnami,S.Pd. Jabatan : Anggota
4. Nama : Yuningsih, S.Pd. Jabatan : Pemeriksa Harian
5. Nama : Anis, S.Pd. Jabatan : Pemeriksa Harian

berdasarkan Surat Keputusan Kepala Suku Dinas Pendidikan wilayah II Kota Administrasi
Jakarta Barat Nomor 326 / 2022 , Tanggal 08 Agustus 2022, selaku Panitia
Penerima/Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP), telah melakukan pemeriksaan administrasi
atas dokumen Pengadaan Penyediaan Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS) bagi
peserta didik Sekolah Dasar Negeri (SDN) Wijaya Kusuma 02 Jakarta , kode rekening
5.2.2.01.37 (Belanja Barang Pakai Habis Pangan), yang telah dilaksanakan oleh Komite
Sekolah Dasar Negeri (SDN) Wijaya Kusuma 02 Jakarta berdasarkan Surat Perjanjian
Kontrak Nomor 554 Tanggal 03 Agustus 2022.
Kesimpulan dari pemeriksaan tersebut adalah, baik dokumen kontrak maupun
dokumen pelaksanaan pekerjaan tersebut secara administrasi telah sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku. Hasil pemeriksaan terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Pengadaan
Penyediaan Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS) bagi peserta didik Sekolah
Dasar Negeri (SDN) Wijaya Kusuma 02 Jakarta ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,15 Desember 2022

PANITIA PEMERIKSA ADMINISTRASI

HASIL PEKERJAAN,

1. Nama : Siti Fatimah,S.Pd.

Tanda tangan: ……………………..

2. Nama :.Herlinda,S.Pd.

Tanda tangan : …………………..

3. Nama : Ida Purnami,S.Pd.

Tanda tangan : …………………….

4. Nama : Yuningsih, S.Pd.

Tanda tangan :……………………

5. Nama : Anis,S.Pd.

Tanda tangan ::…………………..

 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Administrasi
Hasil Pekerjaan
Nomor : ………………….
Tanggal : 15 Desember 2022

HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

PENGADAAN PENYEDIAAN MAKANAN TAMBAHAN ANAK SEKOLAH (PMT-AS)
BAGI PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR NEGERI (SDN) WIJAYA KUSUMA 02 JAKARTA

TIDAK
NO. JENIS DOKUMEN ADA KETERANGAN
ADA
1 2 3 7

1. Nota Kesepahaman
2. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
3. Kontrak dan lampirannya (RAB)
4. Surat Jalan Pengiriman/Pendistribusian
PMT-AS
5. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pengadaan PMT-AS
6. Bukti Penerimaan PMT-AS :
a. Daftar hadir peserta didik
b. Tanda terima dari peserta didik
c. Dokumentasi pemberian PMT-AS (print
out)
7.
Surat Pertanggung Jawaban Keuangan :
a. Biaya jasa sewa dapur
1. Kwitansi
2. Surat Perjanjian Sewa Dapur

b. Biaya jasa sewa barang/alat lainnya :

1. Kwitansi
2. Surat Perjanjian Sewa Barang

c.. Biaya bahan makanan/kudapan yang

disajikan :
1. Jasuke dan Buah Anggur
2. Lemper Ayam dan Susu UHT
3. Risoles Ayam Sayuran dan Susu
UHT
4. Muffin Keju Mini dan Susu UHT

d. Biaya transportasi :
1. Pembelian bahan baku
2. Pendistribusian PMT-AS
e. Daftar hadir dan tanda terima
upah/honorarium :
1. Tim Persiapan
2. Tim Pelaksana
3. Tim Pengawas

PANITIA PEMERIKSA ADMINISTRASI

HASIL PEKERJAAN,

1. Nama : Siti Fatimah,S.Pd.

Tanda tangan: ……………………..

2. Nama :.Herlinda,S.Pd.

Tanda tangan : …………………..

3. Nama : Ida Purnami,S.Pd.

Tanda tangan : …………………….

4. Nama : Yuningsih, S.Pd.

Tanda tangan :……………………

5. Nama : Anis,S.Pd.

Tanda tangan ::…………………..