LAPORAN 100%

Bantuan Pemerintah Program

SMK Pusat Keunggulan
Tahun 2022
Skema Lanjutan

SMK SANDHY PUTRA -2 MEDAN

NPSN : 10259305
JL.HALAT 68 MEDAN
Kota Medan, Sumatera Utara
Daftar Dokumen Laporan 100%

No Nama Dokumen
1 Lembar pengesahan laporan dari Dinas Pendidikan Provinsi/Daerah Istimewa atau
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi/Daerah Istimewa;

2 Lembar Informasi Bantuan Akhir;

3 Fotokopi Rancangan Penggunaan Dana (RPD);
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja atas Pelaksanaan Bantuan ditandatangani
di atas meterai Rp10.000 oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi stempel sekolah (asli);

5 Berita Acara Serah Terima (BAST) hasil pekerjaan dari Kepala SMK kepada PPK
Direktorat SMK dengan tembusan ke Pemerintah Daerah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi sesuai dengan Permendikbud Nomor 32 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Panduan Umum penyaluran Bantuan Pemerintah;

6 Berita Acara Serah Terima (BAST) Hasil Pekerjaan dari Ketua Tim Pelaksana
kepada Kepala Sekolah;
7 Dokumen Hasil Kegiatan;
a. Surat Undangan (internal dan permohonan narasumber)
b. Surat Tugas (Internal dan Eksternal)
c. Daftar Hadir
 Narasumber
 Panitia
 Peserta
d. Notula
e. Foto Berwarna/Dokumentasi Setiap Kegiatan (dengan diberi nama setiap
kegiatan dan aktivitas yang berkaitan dengan kegiatannya)
f. Pemenuhan Buku
 Surat Perintah Kerja (SPK) SIPLah/Purchasing Order (PO)
 Berita Acara Serah Terima (BAST SIPLah)
 Invoice/Surat Tagihan
 Bukti Transfer
8 Surat Pernyataan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan jelas
mengenai proses pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai kegiatan
dinyatakan selesai
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN TAHUN 2022
SKEMA LANJUTAN
(LAPORAN AKHIR)

Ketua Kepala Sekolah

Yayasan Pendidikan Telkom SMK Sandhy Putra 2 Medan

Director of Primary & Secondary Education

(Agung Sutanto Adi Susetyo.) (Drs.Adrianto M.Kom.)

NIP.- NIP.-

Mengetahui,

Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Medan Selatan

(Drs. Zuhri Bintang,MAP)

NIP. 19661223 198603 1 003

 LEMBAR INFORMASI
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN TAHUN 2022
SKEMA LANJUTAN
(LAPORAN AKHIR)

Informasi Umum
Nama SMK : SMK SANDHY PUTRA 2MEDAN
NPSN : 10259305
Alamat : JL.HALAT NO.68 MEDAN
Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA
No Telepon/HP Ka SMK : 081361277298
Email :
Jenis Bantuan : Program SMK Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema
Lanjutan
Nilai Bantuan : Rp300.000.000
Nomor Surat Perjanjian :
Tanggal Surat Perjanjian :

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tgl Dana Diterima Thp I :
Tgl Dana Diterima Thp II :
Waktu Pelaksanaan : ................................s.d.............................
Mekanisme Pelaksanaan : Swakelola
Penyelesaian Pekerjaan (100%) : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
: Nomor: Tanggal:
Serah Terima Bantuan dengan : Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah Program
PPK SMK Pusat Keunggulan Sektor …… Tahun 2022
Nomor: Tanggal:

Medan, 20 Desember 2022

Kepala SMK Sandhy Putra2 Medan

(Drs.adrianto M.Kom)
NIP.-
Rencana Penggunaan Dana
 SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
(SMK) SANDHY PUTRA -2 MEDAN
KELOMPOK :
PARIWISATA – TATA BOGA – TEKNIK KOMPUTER DAN INFORMATIKA
JL.HALAT NO. 68 MEDAN – 20215 TELP. (061) – 42905258 WA. 081376079468
E – mail : smkpar_sp2@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ATAS PELAKSANAAN

BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN TAHUN 2022
SKEMA LANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs.Adrianto M.Kom
Jabatan : Kepala SMK Sandhy Putra 2 Medan
Alamat : Jl.Halat No.68 Medan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor 4766/D2/KU.07.00/2022, tanggal dua puluh sembilan
Juli 2022 , tentang Bantuan Pemerintah Program Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan
Thaun 2022 Skema Lanjutan, dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100%
pelaksanaan Bantuan Pemerintah Program Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Tahun
2022 Skema Lanjutan sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima Rp.300.000.000

b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp……………....
c. Jumlah total sisa dana Rp………………

Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi, faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen lainnya), disimpan
sebagai arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang
disampaikan tidak benar, maka saya bertanggung jawab atas segala resiko baik secara materi maupun
hukum.
Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.
Medan, 20 Desember 2022
Kepala SMK Sandhy Putra 2 Medan
Meterai Rp10.000,-

Drs.Adrianto M.Kom
NIP.-
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
TAHUN 2022 SKEMA LANJUTAN
SMK .....................
NOMOR .......................... .

Pada hari ini ........... tanggal .......... bulan…………tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan di bawah ini:

1 Nama : ……………………………………………..……………………………………
.
Jabatan : Kepala SMK ……………………………………………..……………………..
Alamat : ……………………………………………..……………………………………
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2 Nama : Drs. Sutrianto, M.Pd.

.
Jabatan : Koordinator Bidang Pengembangan SDM Vokasi
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pengembangan
SDM Vokasi
Alamat : Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan
Kompleks Kemdikbud Ristek, Gedung E Lantai 12
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah menyelesaikan Pekerjaan sesuai dengan Surat Keputusan Penerima
Bantuan nomor......... tanggal ......., dan surat perjanjian kerjasama Bantuan Pemerintah Program
Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema Lanjutan nomor.............
tanggal...........
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama, dengan
rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ........................
 b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ........................
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ........................

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah

Program Sekolah Menengah Kejuruan Pusat Keunggulan Tahun 2022 Skema Lanjutan sebesar
Rp……………….. (…. rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
adminstrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa hasil Non Fisik senilai Rp……………….. (rupiah)

5. PIHAK KESATU bertanggung jawab mutlak terhadap seluruh pekerjaan yang bersumber dari
dana bantuan yang diterima.

6. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara

senilai Rp……………….. (rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.**)

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh PARA PIHAK pada hari ini dan tanggal tersebut di atas untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

Tembusan:
1. Dinas Pendidikan Provinsi………
*) sesuai jenis pekerjaan yang dilaksanakan
**) angka nomor 6 dicoret/dihilangkan apabila tidak terdapat sisa dana
*contoh bukti penerimaan negara (lampirkan jika ada)

BUKTI PENERIMAAN NEGARA

BANK RAKYAT PENERIMAAN NEGARA BUKAN KEMENTERIAN
INDONESIA PAJAK KEUANGAN

Data Pembayaran:
Tanggal Jam Bayar : NTB :
Tanggal Buku : NTPN :
STAN :
Kode Cab. Bank :

Data Setoran:
Kode Biling :
Nama Wajib Bayar :
Kementerian/ Lembaga :
Unit Eselon I :
Satuan Kerja :
Mata Uang :
Jumlah Setoran : IDR
Terbilang :

This is computer generated message and requires no signature

Informasi ini hasil cetakan komputer dan tidak memerlukan tanda tangan

            Validasi Bank
 [KOP SURAT SEKOLAH]
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK....................
Alamat : .........................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……, tanggal ……….., tentang ………., dengan
ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran informasi
yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah Program
SMK Pusat Keunggulan Sektor ........ Tahun 2022.

Menyatakan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan jelas mengenai proses
pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai pekerjaan dinyatakan selesai dan telah
diserahterimakan serta dicatat sebagai aset daerah.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang
disampaikan tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun
hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

.................., ...................2022
Kepala SMK...............

Meterai Rp10.000,-

Nama................................
NIP. ..................................