PRAKTEK KERJA LAPANGAN ( PKL )

BPJS KETENAGAKERJAAN

KANTOR CABANG TANGERANG CIKOKOL

DISUSUN OLEH :

NAMA : SITI MASAROH

NIS/NISN : 0055295176

KOMP.KEAHLIAN PERBANKAN DAN KEUANGAN MIKRO

UPTD SMK NEGERI 7 TANGERANG
Jl.Sangego raya pintu air 10 kel.Koang jaya kec.Karawaci Kota Tangerang Telp.
(021)5539970
Website:smkn7kotang.sch.id, email:smkn7tng@gmail.com
 LEMBAR PERSETUJUAN

BPJS KETENAGAKERJAAN-CABANG CIKOKOL

Di persembahkan dan disusun oleh:

NAMA : SITI MASAROH

NIS/NISN : 0055295176

KOMP.KEAHLIAN PERBANKAN DAN KEUANGAN MIKRO

Telah di terima dan di setujui

Pada tanggal............................................... 2022

Pembimbing DU/DI Pembimbing Sekolah

ARDYAN KUNTO W ERIK MUKTIANA

S.PD

NIK: NIP : 1982011620110100

 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN
PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
DIBAGIAN KEARSIPAN
BPJS KETENAGAKERJAAN-CABANG CIKOKOL
TANGGAL 01 JANUARI SAMPAI DENGAN 28 FEBRUARI 2022

Pembimbing DU/DI Kepala Kompetensi

Keahlian

ARDYAN KUNTO W ERIK MUKTIANA S.PD

NIK: NIP : 1982011620110100

Mengetahui,

Kepala SMK NEGERI 7 Wakil Kepala

Sekolah,

Kota Tangerang Bidang Humas

Retno Andayani S.Pd. Mat , M.Pd Widiyanto M.Pd

NIP: 196712251990032004 NIP :

196508031986031014
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat ALLAH SWT yang telah melimpahkan nikmat,

rahmat, dan anugrah-Nya kepada penulis, sehingga dapat menyelesikan Laporan
Praktik Kerja Lapangan dengan baik.
Penulis menyadari bahwa tanpa adanya bimbingan, arahan, serta dukungan
dari semua pihak, penulis tidak dapat meyelesaikan laporan ini dengan baik. Oleh
karena itu, izinkan penulis menyapaikan ucapan terima kasih kepada :
1. Retno Andayani S.Pd. Mat, M.Pd Selaku Kepala Sekolah SMKN 7 KOTA
TANGERANG.
2. Widiyanto M.Pd selaku Wakil Kepala Sekolah
3. Erik Muktiana S.Pd Selaku Kepala Kompetensi Keahlian
4. Ishak Selaku Kepala Cabang BPJS KETENAGAKERJAAN
5. Ardyan Kunto W Selaku Pembimbing DU/DI
6. Seluruh Staf yang berada di BPJS KETENAGAKERJAAN-Cabang Cikokol
7. Kedua Orang Tua tercinta dan teman-teman yang selalu memberikan motivasi
dan membantu selama kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL).
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dan ketidak
tahuan dalam segi penyusunan kata-kata maupun cara penyajian materi, penulis
siap menerima kritik dan saran yang bersifat membangun, semoga laporan ini
dapat bermanfaat bagi penulis.
Tangerang, April 2022

Penulis

SITI MASAROH

NIS: 0055295176
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN....................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN................................................................................... ii
KATA PENGANTAR........................................................................................... iii
DAFTAR ISI......................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................
A. Latar Belakang...............................................................................
1. Gambaran Umum Perusahaan............................................
2. Rekapitulasi Peralatan Dan Perabotan Kantor...................
3. Kegiatan Usaha Kantor.....................................................
B. Tujuan...........................................................................................
1. Tujuan Pelaksanaan Prakerin.............................................
2. Tujuan Pembuatan Laporan..............................................
BAB II PROSES PELAKSANAAN....................................................................
A. Waktu dan Tempat Pelaksanaan...................................................
B. Alat dan Perlengkapan..................................................................
C. Gambaran Kerja............................................................................
D. Implementasi Keselamatan Kerja ................................................
E. Hasil Yang Dicapai.......................................................................

BAB III TEMUAN.............................................................................................

A. Keterlaksanaan ( Faktor Pendukung dan Penghambat ).............
B. Manfaat Yang Dirasakan............................................................
C. Pengembangan / Tindak Lanjut..................................................
BAB IV PENUTUP............................................................................................
A. Kesimpulan................................................................................
B. Saran – Saran..............................................................................
Lampiran – Lampiran :
A. Identitas Siswa
B. Identitas DU/DI
C. Uraian Kegiatan
D. Daftar Hadir
E. Album Kegiatan
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) merupakan jenjang pendidikan yang

mengutamakan pengembangan kemampuan peserta didik untuk dapat bekerja
pada bidang tertentu, kemampuan beradaptasi dengan lingkungan kerja, melihat
peluang kerja dan dapat mengembangkan diri di Era Globalisasi.

Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) menyelenggarakan Pendidikan dan

Pelatihan di berbagai Program Keahlian yang disesuaikan dengan lapangan kerja.
Program Keahlian tersebut dikelompokkan menjadi bidang keahlian sesuai
dengan kelompok bidang industri / bidangusaha / asosiasiprofesi. Jenis bidang dan
program keahlian ditetapkan oleh Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan
Menengah.

Substansi atau materi yang diajarkan diSekolah Menengah Kejuruan

(SMK)disajikan sesuai dengan Kurikulum K-13 yang merupakan kurikulum yang
berlaku dalam Sistem Pendidikan Indonesia serta telah ditetapkan berdasarkan
Standar Pendidikan Nasional Pusat, dan dilaksanakan dalam berbagai jenis
kompetensi yang dinilai penting dan perlu bagi peserta didik dalam menjalani
kehidupan sesuai dengan zamannya. Kompetensi dimaksud meliputi Kompetensi-
kompetensi yang dibutuhkan untuk menjadi kader bangsa yang cerdas dan
pekerja yang berkompeten, sesuai dengan Standar Kompetensi yang ada dalam
Dunia Usaha/Dunia Industri/AsosiasiProfesi.

Pendidikan di Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dapat menerapkan

berbagai pola penyelenggaraan pendidikan yang dapat dilaksanakan secara
terpadu, seperti: Pola Pendidikan Sistem Ganda (PSG) yaitu Praktek Kerja
Industri (PRAKERIN), dan pendidikan jarak jauh. Adapun pelaksanaan
PRAKERIN diatur di dalam landasan hukum:
Pertama, UU No. 20/2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. Kedua,PP.
Nomor: 29/1990 tentang Pendidikan Menengah. Ketiga,Kep. Menaker No:
285/MEN/1991 tentang Pelaksanaan Permagangan Nasional. Keempat,PP No:
39/1992 tentang peranan Masyarakat dalam Pendidikan Nasional. Kelima,Surat
Keputusan Mendikbud Nomor: 0490/U/1992 tentang Sekolah Menengah
Kejuruan. Keenam, Surat Keputusan Mendikbud No:80/U/1993tentang
Kurikulum Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) sebagaimana telah diubah
menjadi Kurikulum SMK Edisi 1999.

Praktik Kerja Industri (PRAKERIN) adalah pola penyelenggaraan

pendidikan yang dikelola bersama sama antara Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK) dengan Dunia Usaha/Dunia Industri/Asosiasi Profesi, Pemerintah sebagai
Institusi Pasangan (IP), mulai dari tahap Perencanaan, Pelaksanaan, hingga tahap
Evaluasi dan Sertifikasi yang merupakan satu kesatuan program. Durasi
pelaksanaan Praktik Kerja Industri (PRAKERIN) ini enam bulan efektif. Pola
Praktik Kerja Industri diterapkan dalam proses penyelenggaraan Sekolah
Menengah Kejuruan (SMK) dalam rangka lebih mendekatkan mutu lulusan
dengan kemampuan yang diminati oleh dunia usaha/Dunia
Industri/AsosiasiProfesi (Pemerintah).

Dengan demikian, seorang siswa dikata kan mampu mengembangkan

kecakapan/ keterampilan hidup nya jika menguasai dengan sungguh-sungguh
seluk beluk keahliannya secara tuntas.

1, Gambaran Umum Perusahaan

SEJARAH BPJS KETENAGAKERJAAN

Sejarah terbentuknya BPJS Ketenagakerjaan yang dahulu bernama PT. Jamsostek

(Persero) merasakan bagian yang panjang, dimulai dari UU No.33/1947 jo UU No.2/1951
tentang kecelakaan kerja, Peraturan Menteri Perburuhan (PMP) No.48/1952 jo PMP
No.8/1956 tentang pengaturan bantuan untuk usaha penyelenggaraan kesehatan buruh,
PMP No.15/1957 tentang pembentukan Yayasan Sosial Buruh, PMP No.5/1964 tentang
pembentukan Yayasan Dana Jaminan Sosial (YDJS), diberlakukannya UU
No.14/1969 tentang Pokok-pokok Tenaga Kerja. Secara kronologis bagian
lahirnya asuransi sosial tenaga kerja lebih transparan.

Setelah merasakan kemajuan dan perkembangan, baik menyangkut dasar

hukum, bentuk perlindungan maupun cara penyelenggaraan, pada tahun 1977
diperoleh suatu tonggak sejarah penting dengan dikeluarkannya Peraturan
Pemerintah (PP) No.33 tahun 1977 tentang pelaksanaan program asuransi sosial
tenaga kerja (ASTEK), yang mewajibkan setiap pemberi kerja/pengusaha swasta
dan BUMN untuk mengikuti program ASTEK. Terbit pula PP No.34/1977
tentang pembentukan wadah penyelenggara ASTEK adalah Perum Astek.

Tonggak penting selanjutnya adalah lahirnya UU No.3 tahun 1992 tentang

Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK). Dan menempuh PP No.36/1995
diputuskannya PT. Jamsostek untuk badan penyelenggara Jaminan Sosial Tenaga
Kerja. Program Jamsostek memberikan perlindungan dasar untuk memenuhi
kebutuhan minimal untuk tenaga kerja dan keluarganya, dengan memberikan
kepastian berlanjutnya aliran penerimaan penghasilan keluarga untuk pengganti
sebagian atau seluruhnya penghasilan yang hilang, belakang suatu peristiwa risiko
sosial.

Selanjutnya pada penghabisan tahun 2004, Pemerintah juga menerbitkan

UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Undang-
undang itu berkomunikasi dengan Amandemen UUD 1945 tentang perubahan
pasal 34 ayat 2, yang kini berbunyi: "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial
untuk seluruh rakyat dan memberdayakan warga yang lemah dan tidak bisa sesuai dengan
martabat kemanusiaan". Manfaat perlindungan tersebut dapat memberikan rasa bebas
sama sekali dari bahaya kepada pekerja sehingga dapat lebih berkonsentrasi dalam
meningkatkan motivasi maupun produktivitas kerja.

Kiprah Perusahaan yang mengedepankan keperluan dan hak normatif Tenaga

Kerja di Indonesia terus berlanjut. Mencapai ketika ini, PT. Jamsostek (Persero)
memberikan perlindungan 4 (empat) program, yang mencakup Program Jaminan
Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Kematian (JKM), Jaminan Hari Tua (JHT) dan
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) untuk seluruh tenaga kerja dan keluarganya.

Tahun 2011, ditetapkanlah UU No 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial. Sesuai dengan amanat undang-undang, tanggal 1 Januri 2014 PT
Jamsostek akan berubah menjadi Badan Hukum Publik. PT Jamsostek tetap dipercaya
untuk menyelenggarakan program jaminan sosial tenaga kerja, yang mencakup JKK,
JKM, JHT dengan penambahan Jaminan Pensiun mulai 1 Juli 2015.[1].

Pada tahun 2014 pemerintah menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) untuk program jaminan sosial untuk warga sesuai UU No. 24 Tahun
2011, Pemerintah mengganti nama Askes yang diurus PT. Askes Indonesia (Persero)
menjadi BPJS Kesehatan dan mengubah Jamsostek yang diurus PT. Jamsostek (Persero)
menjadi BPJS Ketenagakerjaan.

2. REKAPITULASI PERALATAN DAN PERABOTAN KANTOR

A. PERALATAN
Untuk peralatan penulis menyiapkan beberapa hal, seperti;
- PULPEN
- KERTAS
- TIP X
- STEMPEL
-STOPKONTAK
- CHARGER
- STAPLES

B. PERABOTAN
Untuk perabotan penulis juga menyiapkan beberapa hal,, yaitu:
- DISPENSER
- MEJA
- AC / PENDINGIN RUANG
- KOMPUTER
3. KegiatanUsaha Kantor

Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dibedakan menjadi 4 (empat)

macam yakni Pekerja Penerima Upah (PPU), Pekerja Bukan Penerima
Upah (BPU), Pekerja Jasa Konstruksi (Jakon), dan Pekerja Migran
Indonesia (PMI).

B. Tujuan

1. Tujuan Pelaksanaan Prakerin.

a. Mempraktekkan ilmu/teori didapat selama kegiatan belajar di kelas

ke dalam dunia industri dan bisnis atau unit usaha lainnya.

b. Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan siswa agar

mampu berkompetensi dan mengembangkan diri dengan
menyesuaikan pendidikan dan kenyataan yang ada lapangan

c.mempersiapakan serta memberikan kesempatan kepada siswa untuk

menyelesaikan diri lingkungan kerja yang sebenarnya dengan disiplin
dan penuh tanggung jawab

d.mempersiapkan siswa yang memasuki lapangan kerja serta

pengembangan sifat propesional

e. menjadi tenaga kerja yang berwawasan mutu, ekonomi, bisnis

kewirausahaan dan produktif .

f. memperkokoh link and match antar SMK dengan dunia usaha/dunia

industri .

g. dapat menyerap perkembangan teknologi dan budaya kerja untuk

kepentingan pengembangan diri.

h. meningkatkan efektifitas dan efisiensi proses pendidikan dan

pelatihan kerja berkualitas.
 i. membentuk pribadi terampil dan mampu bersaing di pasar tenaga
kerja.

j. memberikan pengakuan dan penghargaan terhadap pengalaman kerja

sebagai bagian dari proses pendidikan.

2. Tujuan Pembuatan Laporan

a. Sebagai salah satu bentuk latihan dalam menghadapi ujian kompetensi

pada akhir proses.

b. Menambah wawasan tentang penulisan laporan yang baik.

c. Sebagai salah satu tugas yang diisyaratkan untuk menempuh ujian akhir
sekolah ( UAS ) dan Ujian Akhir Nasional ( UN ).

d. Menambah wawasan tentang penulisan karya ilmiah.

e. Sebagai salah satu syarat bahwa telah selesai mengerjakan praktek kerja.

f. Sebagai salah satu bentuk latihan, dalam menghadapi ujiaankompetensi

pada proses pembelajaran.
 BAB II

PROSES PELAKSANAAN

A. Waktu dan Tempat Pelaksanaan.

Praktik Kerja Lapangan atau PKL dilaksanakan pada tanggal 01 Januari 2022 s/d 28
Februari 2022 dengan total waktu yaitu 2 Bulan. Pelaksanaan PKL berada di BPJS
KETENAGAKERJAAN– Cabang Cikokol

JAM
HARI JAM MASUK JAM ISTIRAHAT
KELUAR
SENIN – JUMAT 08.00 WIB 12.00 WIB 15:00 WIB

B. Alat & Perlengkapan

Komputer : Berfungsi sebagai media Kearsipan

Ø Pulpen : Berfungsi sebagai media alat tulis Penulis.

C. Implementasi Keselamatan Kerja

Berikut ini adalah penerapan keselamatan kerja di BPJS KETENAGAKERJAAN-

CABANG CIKOKOL antara lain :

1. Adanya alat pemadam kebakaran yang di tempatkan di dinding ruangan.

2. Gambar / tulisan NO SMOKING

3. Terdapat tempat sampah di berbagai meja karyawan.

D. Hasil Yang Dicapai

Setelah selesai kegiatan PKL sesuai dengan yang direncanakan yang penulis susun untuk
mendukung tercapainya tujuan, maka proses yang dilakukan berjalan lancar meskipun
terdapat kendala yang dihadapi. Penulis berharap dengan adanya PKL akan memiliki
keahlian Profesional sesuai kurikulum sekolah sehingga setelah lulus diharapkan mempunyai
keterampilan untuk terjun serta mampu bersaing di dunia kerja.

Dengan telah diselesaikannya praktek kerja ini siswa/siswi SMK diharapkan mampu
menambah wawasan dalam hal dunia usaha atau dunia kerja di era globalisasi ini dan tidak
menutup kemungkinan dapat menjadi lulusan yang memiliki keahlian dalam bidang
Perbankan dengan hasil yang sangat memuaskan.
 BAB III

TEMUAN

A. Keterlaksanaan ( Faktor Pendukung dan Penghambat )

1. Faktor Pendukung

Faktor pendukung yang ada di BPJS KETENAGAKERJAAN-Cabang Cikokol

dalam pelaksanaan PKl antara lain :

a. Fasilitas yang ada di kantor sangat mendukung.

b. Pembimbing kepada peserta PKL sangat baik.

c. Ruangan yang cukup luas.

d. Fasilitas Wifi gratis

e. Adanya fasilitas AC

f. Adanya musholla untuk beribadah

g. Lingkungan pertemanan yang sangat mendukung

2. Faktor Penghambat

Faktor penghambat yang ada di BPJS KETENAGAKERJAAN-Cabang cikokol

dalam pelaksanaan PKL antara lain :

a. Jarak yang lumayan jauh dari rumah , menjadi salah satu penghambat terutama dikala
jalanan macet atau hujan.

b. Cuaca yang tidak menentu mengakibatkan kondisi tidak fit untuk menjalankan PKL
B. Manfaat Yang Dirasakan

Melalui pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan Memiliki manfaat yang dirasakan

antara lain :

1. Mempraktikkan teori dan praktek yang didapatkan disekolah dalam dunia kerja.

2. Menambah wawasan mengenai dunia kerja.

3. Meningkatkan kedewasaan siswa.

4. Memiliki pengalaman kerja.

 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah melaksanakan kegiatan Praktek Kerja Lapangan di BPJS

KETENAGAKERJAAN-Cabang Cikokol, penulis telah mengerjakan dalam kegiatan sehari-
hari pada bagian Kearsipan. Dimana ditemukan kesimpulan, yaitu mempersiapkan
siswa/siswi menjadi sumber daya manusia yang terampil dan handal pada dunia kerja.

1. Telah memenuhi kompetensi belajar dan kesesuaian kurikulum yang telah dilaksanakan
berdasarkan ketentuan dari pihak sekolah.

2. Memperoleh ilmu pengetahuan penulis secara praktik tentang keahlian yang telah diterima
secara teori disekolah.

B. Saran - saran

Beberapa saran yang akan penulis sampaikan kepada SMKN7 TANGERANG dan
BPJS KETENAGAKERJAAN untuk kemajuan di masa mendatang,d diantaranya :

1. SMKN 7 TANGERANG

Memberikan pembekalan yang lebih mendalam serta deskripsi tugas dilapangan

sehingga peserta mengetahui hal apa saja yang akan dilakukan di lapangan kerja.

2. BPJS KETENAGAKERJAAN

Mendidik setiap peserta PKL agar memiliki sikap disiplin, tekun,dan tertib. Agar
dapat mendalami tugas yang diberikan.
L

N
 DAFTAR HADIR PRAKTIK KERJA LAPANGAN

( PKL )
NAMA : SITI MASAROH

BULAN : JANUARI 2022

NO TANGGAL JAM MASUK JAM PULANG KETERANGAN

1 03 JANUARI 2022 08.00 WIB 15.00 WIB
2  04 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
3  05 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
4  06 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
5  07 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
6  10 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
7  11 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
8  12 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
9  13 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
10  14 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
11  17 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
12  18 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
13  19 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
14  20 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
15  21 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB  LIBUR
16  24 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
17  25 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
18  26 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
19  27 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
20  28 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB LIBUR
21  31 JANUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
 DAFTAR HADIR PPRAKTIK KERJA LAPANGAN

( PKL )

NAMA :SITI MASAROH

BULAN : FEBRUARI 2022

NO TANGGAL JAM MASUK JAM PULANG KETERANGAN

1 02 FEBRUARI 2022 08.00 WIB 15.00 WIB
2 03 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
3 04 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB LIBUR
4 06 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
5 07 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
6 08 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
7 09 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
8 10 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
9 11 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB LIBUR
10 14 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
11 15 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
12 16 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
13 17 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
14 18 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
15 21 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
16 22 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
17 23 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB  SAKIT
18 24 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
19 25 FEBRUARI 2022  08.00 WIB 15.00 WIB
 ALBUM KEGIATAN

Gambar 1.1 Menyalin

Gambar 1. 2 Memotong
Gambar 1. 3 Merapikan
 IDENTITAS SISWA

1. Nama : ...........................................................................

2. N I S : ...........................................................................

3. Jenis Kelamin : ...........................................................................

4. Golongan Darah : ...........................................................................

5. Tempat & Tanggal Lahir : ...........................................................................

6. Agama : ...........................................................................

7. Alamat : ...........................................................................

8. No. Telp. : ...........................................................................

9. Nama Orang Tua : ...........................................................................

a. Ayah : ...........................................................................

b. Ibu : ...........................................................................

10. Alamat Orang Tua/Wali : ...........................................................................

: ...........................................................................

11. No. Telp. Orang Tua : ...........................................................................

Tangerang, ...........................

Nama Jelas & TTD Pembimbing

 IDENTITAS DUNIA USAHA / INDUSTRI

1. Nama DU/DI : ...........................................................................

2. Alamat : ...........................................................................

3. No. Telp : ...........................................................................

4. Nama Pimpinan : ...........................................................................

5. Nama Pembimbing : ...........................................................................

6. Prakerin Dibagian : ...........................................................................

7. Produk Yang Dihasilkan : ...........................................................................

8. Tahun Berdiri : ...........................................................................

9. Jumlah Pegawai / karyawan : ...........................................................................

Tangerang,........................

Nama Jelas & ttd pembimbing