LOGO SMK

LAPORAN AKHIR 100%

PENGUATAN PROSES PEMBELAJARAN BERBASIS DUNIA KERJA
BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SKEMA REGULER LANJUTAN
TAHUN 2023

Foto Tampak Depan SMK

SMK ………………..
NPSN ………………..
Alamat ………………………………………..
Provinsi ……………….
 SMK NEGERI

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SKEMA REGULER LANJUTAN
TAHUN 2023
(LAPORAN AKHIR)

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi… Kepala SMK ………………….
/Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..) (……………………………..)
NIP NIP
 SMK SWASTA

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN SKEMA REGULER LANJUTAN
TAHUN 2023
(LAPORAN AKHIR)

Ketua Yayasan ………… Kepala SMK ………………….

(……………………………..) (……………………………..)

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi…
/Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..)
NIP
 LEMBAR INFORMASI
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN SKEMA REGULER LANJUTAN
TAHUN 2023
(LAPORAN AKHIR)

Informasi Umum
Nama SMK :
NPSN :
Alamat SMK :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/ HP Ka. SMK :
Email :
Jenis Bantuan : Program SMK Pusat Keunggulan Skema
Reguler Lanjutan Tahun 2023
Nilai Bantuan : Rp
Nomor Perjanjian Kerja Sama :
Tanggal Perjanjian Kerja Sama :
Informasi Pelaksanaan Bantuan
Tanggal Dana Diterima Thp I :
Tanggal Dana Diterima Thp II :
Waktu Pelaksanaan : Tgl/bln/tahun s.d tgl/bln/tahun
Makanisme Pelaksanaan : Swakelola
Penyelesaian Pekerjaan : BAST Hasil Pekerjaan 100% dari Ketua Tim
Pelaksana kepada Kepala SMK
Nomor: ………………… Tanggal: …………….
Serah Terima Bantuan Kepada : BAST Bantuan Pemerintah Program SMK Pusat
PPK Direktorat SMK Keunggulan Skema …… Tahun 2023
Nomor: ………………… Tanggal: …………….

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala SMK………

(Nama Kepala SMK)

NIP

RENCANA PENGGUNAAN DANA

 BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SKEMA REGULER LANJUTAN TAHUN 2023

Nama SMK : SMK Negeri

Kab/ Kota :
Provinsi :
Nilai : Rp

NO ASPEK
1. Kerja sama dan keselarasan dengan dunia kerja
2. Kepemimpinan Sekolah
3. Proses dan Hasil Pembelajaran

Kepala Depok,
SMKN 2 Mataram PPK Kelompok Kerja Peningkatan
Kapabilitas Pendidik dan Tenaga
Kependidikan dan Bantuan Pemerintah
SMK PK Reguler/Lanjutan

(Kepala SMK) Drs. Sutrianto, M.Pd.

NIP NIP. 196605281994031001

Catatan:
RPD yang menjadi lampiran PKS sudah ditandatangani oleh Kepala SMK dan PPK

RINCIAN PENGGUNAAN DANA

PENGUATAN PROSES PEMBELAJARAN BERBASIS DUNIA KERJA
 BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SKEMA REGULER LANJUTAN TAHUN 2023

No Nama Kegiatan Dana yang

digunakan
(Rp)
A. Kerja sama dan Keselarasan dengan Dunia
Kerja
1.
2.
3.
dst
B. Kepemimpinan Sekolah
1.
C. Proses dan Hasil Pembelajaran
1.
Total

Kepala SMK………

(Nama Kepala SMK)

NIP
 KOP SURAT SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB BELANJA ATAS PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN SKEMA REGULER LANJUTAN TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Alamat SMK : …………………………………………………..
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor…………………………………,
tanggal…………….., tentang Bantuan Pemerintah Program SMK Pusat Keunggulan
Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023, dengan ini menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran informasi yang
saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Penguatan
Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja Bantuan Pemerintah Program SMK
Pusat Keunggulan Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023 sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp ……………………………………
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ……………………………………
c. Jumlah total sisa dana : Rp ……………………………………
Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi, faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen
lainnya), disimpan sebagai arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat
pengawasan fungsional.
Apabila di kemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan
bantuan yang disampaikan tidak benar, maka saya bertanggung jawab atas
segala risiko baik secara materi maupun hukum.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.
Tanggal/Bulan/Tahun
Kepala SMK………
Materei, Tanda tangan &
Stempel

(Nama Kepala SMK)

NIP
 KOP SURAT SEKOLAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SKEMA REGULER LANJUTAN
TAHUN 2023

NOMOR: ………………….

Pada hari ini, ………….., tanggal, ………………, tahun dua ribu dua puluh tiga, yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………………………………

Jabatan : Kepala SMK …………………………….

Alamat SMK : ………………………………………………

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Drs. Sutrianto, M.Pd.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Tim Kerja Peningkatan

Kapabilitas Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Alamat : Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan
Kompleks Kemendikbudristek, Gedung E Lantai 12
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah menyelesaikan pekerjaan berupa Bantuan Pemerintah
Program SMK Pusat Keunggulan Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023 sesuai
dengan Surat Keputusan nomor………………………………….,
tanggal……………………., (Nomor dan tanggal SK penetapan yang ada di PKS
Pasal 10 poin e) dan Perjanjian Kerja Sama nomor…………………………..,
tanggal…………………………..
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama dengan rincian sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp ……………………………………

b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ……………………………………
c. Jumlah total sisa dana : Rp ……………………………………
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Pemerintah Program SMK Pusat Keunggulan Skema Reguler Lanjutan Tahun
2023 sebesar Rp……………………………(….rupiah) telah disimpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil Pekerjaan Bantuan Pemerintah
Program SMK Pusat Keunggulan Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023 senilai
Rp…………………… (….rupiah)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara senilai
Rp……………… (…….rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaaan Negara (BPN)
terlampir *)

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah Program SMK Pusat
Keunggulan Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023 ini dibuat dengan sebenarnya
dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Nama Kepala SMK) Drs. Sutrianto, M.Pd.

NIP NIP 196605281994031001

Tembusan:
Dinas Pendidikan Provinsi

*)nomor 5 dicoret/dihilangkan apabila tidak terdapat sisa dana

Lampiran Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah
Program SMK Pusat Keunggulan Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023
Nomor :
Tanggal :
No Nama Kegiatan Dana yang digunakan Sumber
(Rp) Pendanaan
A. Kerja sama dan Keselarasan
dengan Dunia Kerja APBN 2023

1.
2.
3.
dst
B. Kepemimpinan Sekolah
1.
C. Proses dan Hasil Pembelajaran
1.
Total

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Nama Kepala SMK Drs. Sutrianto, M.Pd.

NIP NIP 196605281994031001
 Lampiran 3.i : Format BAST Ketua Tim Pelaksana

KOP SURAT SEKOLAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN PENGUATAN PROSES

PEMBELAJARAN BERBASIS DUNIA KERJA
BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN SKEMA
REGULER LANJUTAN TAHUN 2023

Pada hari ini, ………….., tanggal, ………………, tahun dua ribu dua puluh tiga, yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………………………………

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Penguatan Proses Pembelajaran

Berbasis Dunia Kerja Bantuan Pemerintah Program
SMK Pusat Keunggulan Skema Reguler Lanjutan
Tahun 2023

yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK………., nomor………,

tanggal…….. tentang Pembentukan Tim Pelaksana Penguatan Proses
Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja Bantuan Pemerintah Program SMK Pusat
Keunggulan Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ………………………………………………

Jabatan : Kepala SMK …………………………….

dalam hal ini bertindak untuk dan atas jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK KESATU telah melakukan kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran
Berbasis Dunia Kerja Bantuan Pemerintah Program SMK Pusat Keunggulan
Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023, yang menyatakan bahwa pekerjaan
tersebut telah selesai dilaksanakan dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan
PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan Penguatan Proses

Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja Bantuan Pemerintah Program SMK Pusat
Keunggulan Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023 ini dibuat dengan sebenarnya
dalam 3 (tiga) rangkap.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Nama Ketua Tim) (Nama Kepala SMK)

NIP NIP
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan Penguatan Proses
Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja Bantuan Pemerintah Program SMK
Pusat Keunggulan Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023
Nomor : ………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………
No Nama Kegiatan Dana yang digunakan
(Rp)
A. Kerja sama dan Keselarasan dengan Dunia
Kerja
1.
2.
3.
dst
B. Kepemimpinan Sekolah
1.
C. Proses dan Hasil Pembelajaran
1.
Total

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Nama Ketua Tim) (Nama Kepala SMK)

NIP NIP
 KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………..
Jabatan : Kepala SMK .………………………………..
Alamat SMK : …………………………………………………..

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor…………………………….,

tanggal………………., tentang Bantuan Pemerintah Program SMK Pusat
Keunggulan Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023, dengan ini menyatakan dan
bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran informasi yang
saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% Bantuan Pemerintah
Program SMK Pusat Keunggulan Skema Reguler Lanjutan Tahun 2023.
Menyatakan bahwa seluruh dokumen, data dan informasi lengkap dan jelas
mengenai proses pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai pekerjaan
dinyatakan selesai.
Apabila di kemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan
bantuan pemerintah yang disampaikan ini tidak benar, maka saya bertanggung
jawab secara materi maupun hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tanggal/Bulan/Tahun
Kepala SMK………
Materei, Tanda tangan &
Stempel

(Nama Kepala SMK)

NIP
Contoh Bukti Penerimaan Negara apabila ada sisa
dana/bunga bank yang disetorkan ke kas negara
 DOKUMEN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PENGUATAN PROSES
PEMBELAJARAN BERBASIS DUNIA KERJA

Dokumen pelaksanaan kegiatan adalah sebagai berikut:

1. Persuratan (Surat Permohonan Narasumber, Undangan, Surat Tugas Internal
dan Eksternal)
2. Daftar Hadir Narasumber, Daftar Hadir Panitia, dan Daftar Hadir Peserta yang
dibuat setiap hari selama pelaksanaan kegiatan (sesuai format terlampir)
3. Jadwal,/Rundown Acara
4. Notula yang dibuat setiap hari selama pelaksanaan kegiatan (sesuai format
terlampir)
5. Foto berwarna/dokumentasi yang diambil setiap hari selama pelaksanaan
kegiatan (menggunakan aplikasi kamera Time Stamp) dan disusun setiap foto
yang dilampirkan diberi judul/nama aktivitasnya) sesuai format terlampir dan
video pelaksanaan setiap kegiatan

Catatan:
Dokumen kegiatan yang dilampirkan pada Laporan Akhir 100% ini
adalah dokumen kegiatan secara keseluruhan, dari kegiatan 0%
sampai dengan 100%.
 PEMBATAS DOKUMEN PELAKSANAAN KEGIATAN

NAMA KEGIATAN:………….
TANGGAL PELAKSANAAN: TANGGAL/BULAN/TAHUN
Persuratan : Diisi dengan Surat Permohonan Narasumber, Undangan, Surat
Tugas Internal dan Eksternal
 HADIR NARASUMBER

Hari/Tanggal : ……………………………………………

Waktu : ……………………………………………

Tempat : ……………………………………………

Nama Kegiatan : ……………………………………………

No Nama Unit Kerja / Instansi Tanda

Tangan
 DAFTAR HADIR PANITIA

Hari/Tanggal : ……………………………………………

Waktu : ……………………………………………

Tempat : ……………………………………………

Nama Kegiatan : ……………………………………………

No Nama Unit Kerja / Instansi Tanda

Tangan
 DAFTAR HADIR PESERTA

Hari/Tanggal : ……………………………………………

Waktu : ……………………………………………

Tempat : ……………………………………………

Nama Kegiatan : ……………………………………………

No Nama Unit Kerja / Instansi Tanda

Tangan
 JADWAL ACARA
(Judul Kegiatan)
Tgl/Bln/Thn s.d Tgl/Bln/Thn
(Tempat)

Hari ke-1/Tanggal
No. Waktu Kegiatan Pemateri
1.
2.
3.
Dst..
Hari ke-2/Tanggal
1.
2.
3.
Dst..
Hari ke-3/Tanggal
1.
2.
3.
Dst..

Dan seterusnya…
(jumlah hari/tanggal menyesuaikan berapa hari untuk 1 kegiatan
dilaksanakan)

Logo NOTULA
SMK
 (Nama kegiatan)

PESERTA Hari/Tanggal/Tempat
1. …..
2. …..
3. …..
4. Dst.

AGENDA
Pembahasan: ......

DIINFORMASIKAN KEPADA
1. ....
2. ....
3. Dst.

No. URAIAN PEMBAHASAN

(Notula ini berisi uraian pembahasan dan diskusi baik dari narasumber
maupun peserta di setiap sesi berlangsung selama pelaksanaan kegiatan,
dari mulai pembukaannya, pemaparan materi s.d diskusi/tanya jawab dan
penutupan. Notula diketik, bukan tulis tangan)

Notulis
(………….)

FOTO PELAKSANAAN KEGIATAN

NAMA KEGIATAN 1:……………………(diisi nama kegiatan utama/inti)

Gambar 1: .......(diisi nama aktvfitas di foto)

Gambar 2: .......(diisi nama aktvfitas di foto)

 Gambar 3: .......(diisi nama aktvfitas di foto)

Gambar 4: .......(diisi nama aktvfitas di foto)

…dan kegiatan seterusnya

NAMA KEGIATAN 2:……………………(diisi nama kegiatan utama/inti)

Gambar 1: .......(diisi nama aktvfitas di foto)

Gambar 2: .......(diisi nama aktvfitas di foto)

Gambar 3: .......(diisi nama aktvfitas di foto)

 Gambar 4: .......(diisi nama aktvfitas di foto)

…dan kegiatan seterusnya