PEMBERKASAN PENERIMA INSENTIF TENAGA

PENDIDIKAN NON APERATUR SIPIL NEGARA YANG

BERASAL DARI DALAM SATUAN PENDIDIKAN

NO URUT :

Nama : .................................................................................

NIK : .................................................................................

Alamat : ……………………………………………………………

Unit Kerja : .................................................................................

Kecamatan : .................................................................................

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMENEP

TAHUN ANGGARAN 2023
 KOP LEMBAGA

Sumenep, Januari 2023

Nomor : ……………………………………………2023 Kepada

Sifat : PENTING Yth. Bapak Bupati Sumenep

Lampiran : 1 (Berkas) c.q. Kepala Dinas Pendidikan

Perihal : Pemberkasan Insentif Tenaga Pendidikan Kabupaten Sumenep

Non Aperatur Sipil Negara yang berasal
dari dalam satuan Pendidikan di-
Tahun 2023
SUMENEP

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : TRI PUTRI HANDAYANI
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Nama Lembaga : SDN LANJUK
NIK : 3529340092399880
Alamat : Marengan Daya Kec Kota Semenep

Dengan ini mengajukan Pemberkasan Tenaga Pendidikan Non Aperatur Sipil Negara
yang berasal dari dalam satuan Pendidikan Tahun 2023 kepada Bapak Bupati Sumenep,
melalui Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumenep.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
 Pakta Integritas
 Surat Keterangan Aktif Mengajar
 Foto Copy Ijin Oprasinal Sekolah yg masih aktif (sekolah swasta)
 Foto Copy KTP
 Foto Copy Ijazah Terakhir
 Foto Copy SK. Pengangkatan Guru Tahun Terakhir ( 2 tahun terakhir 2022-
2023 )

Demikian Permohonan ini dibuat untuk menjadi maklum, atas perkenannya

disampaikan terima kasih.

KEPALA SDN LANJUK

KEC KOTA SUMENEP

TRI PUTRI HANDAYANI

NIP. 197410281997072003
 PAKTA INTEGRITAS
TENAGA PENDIDIKAN NON APERATUR SIPIL NEGARA YANG BERASAL DARI DALAM SATUAN
PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………...
Unit Kerja : ………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………
Alamat Lembaga : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bersedia untuk tidak mengajar/bekerja di lembaga lain selain unit kerja yang terdaftar sebagai tenaga
pendidikan yang berasal dari dalam satuan pendidikan dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep.
2. Bersedia untuk tidak menerima bantuan/insentif/tunjangan lain selain dari insentif jasa tenaga pendidikan
yang berasal dari dalam satuan pendidikan
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional dengan
menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai laporan pertanggung
jawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten Sumenep selama tidak terjadi penyimpangan.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai yang cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, 2 Januari 2023

Yang memberi pernyataan,

Materai 10.000
 ……………………………*

KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : XXX/XX/XXX.XXX/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : …………………………., Kecamatan ………………..
Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………
Alamat : …………………………….. Kecamatan ……………….., Kabupaten
Sumenep.
Jabatan : Guru (Kelas / Mapel *)
Unit Kerja : …………………………….
Status : NON APERATUR SIPIL NEGARA, NON K2 dan Bukan
Sertifikasi,
Adalah benar-benar merupakan guru di TK/RA/SD/MI/SMP /MTs/MADIN …………………*)
Kecamatan ………………………., Kabupaten Sumenep, yang mulai bekerja terhitung mulai tanggal
............................................... sampai dengan saat ini secara terus-menerus.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Januari 2023

KEPALA SEKOLAH
TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/MADIN ………………..

…………………………………..
NIP. ……………………………..
*) Coret yang tidak perlu

LAPORAN PENGGUNAAN INSENTIF TENAGA PENDIDIKAN NON

APERATUR SIPIL NEGARA YANG BERASAL DARI DALAM SATUAN
PENDIDIKAN

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Laporan Penggunaan Insentif
Tenaga Pendidikan Non Aperatur Sipil Negara Yang Berasal Dari Dalam Satuan Pendidikan
Berupa Uang untuk Tahun 2023 Sejumlah Rp. 1.500.000 (Satu Juta lima ratus ribu rupiah)

Dana Insentif Tenaga Pendidikan Non Aperatur Sipil Negara Yang Berasal Dari
Dalam Satuan Pendidikan Berupa Uang untuk Tahun 2023 yang kami terima telah kami
gunakan sesuai usulan/proposal yang kami ajukan sebagaimana dalam lampiran.

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadi maklum

Sumenep, 2023

Hormat kami,

(……………………………….)
 Urutan berkas
1. Sampul
2. Pakta integritas
3. Surat keterangan aktif mengajar
4. FC Ijin Operasional
5. FC KTP
6. FC Ijazah Terakhir
7. SK 2 tahun terakhir
8. Surat Pertanggungjawaban

NB : 1. LEMBAGA TK/RA ( Map Snelhelker warna Kuning)

2. LEMBAGA SD/MI ( Map Snelhelker warna Merah)
3. LEMBAGA SMP/MTs ( Map Snelhelker warna Biru)
4. LEMBAGA MADIN ( Map Snelhelker warna Hijau)

CONTOH PENGISIAN DAN URUTAN BERKAS

INSENTIF TENAGA PENDIDIKAN NON APERATUR SIPIL NEGARA YANG

BERASAL DARI DALAM SATUAN PENDIDIKAN

PETUNJUK PENGISIAN
1. SAMPUL HARUS SESUAI NOMER URUT DARI DIKNAS
2. JUDUL SAMPUL
“ PEMBERKASAN PENERIMA INSENTIF TENAGA PENDIDIKAN NON APERATUR SIPIL NEGARA YANG
BERASAL DARI DALAM SATUAN PENDIDIKAN” TAHUN ANGGARAN 2023
3. NOMOR DAN TANGGAL BERKAS : DIISI DARI LEMBAGA
4. TANGGAL KETERANGAN AKTIF MENGAJAR 2 Januari 2023
5. TANGGAL PAKTA INTEGRITAS .. 2 Januari 2023
6. TANGGAL LAPORAN PENGGUNAN DANA ……………..2023
7. BERKAS DI SETOR SECARA MANUAL DAN FILE DALAM FORMAT PDF DAN DI KASIH NAMA FILE
(INSENTIF, NOMER URUT, NAMA PENERIMA, ALAMAT PENERIMA, NAMA LEMBAGA, KECAMATAN
LEMBAGA)
CONTOH (INSENTIF 0001 ANDRE SASMITO DESA KARANG BUDI KEC LANGSAR SDN MARENGAN LAOK
KEC KOTA SUMENEP)
Yang bertanda tangan di berkas insentif
1. Proposal : Kepala Sekolah
2. Pakta integritas : Penerima bantuan
3. Surat Ket Aktif Mengajar : Kepala Sekolah
4. Laporan : Penerima Bantuan

8. MENGISI FILE EXEL NOMER SEPERTI CONTOH