SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : BERNOP AKHMAD DANI
Tempat/Tangggal Lahir : Pasuruan, 29 November 1987
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI ( POLRI )
Alamat : Kedawung kulon RT 001 / RW 001 Kedawung Kulon Kec. Grati
Telepon/HP : 0816529858

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : FATIH MUHAMMAD ARKANDANI

Tempat/Tangggal Lahir : Pasuruan , 09 Pebruari 2013
NISN : 3133696790
NPSN : 20519690
Nama sekolah : UPT Satuan Pendidikan SDN Kedawungwetan I
Alamat : Jl. Kedawung Dusun Kedawungwetan Kecamatan Grati
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Olahraga
Siswa Nasional (O2SN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pasuruan, 06 Mei 2023
Orang tua/Wali

BERNOP AKHMAD DANI

 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : AGUS SUHARTO
Tempat/Tangggal Lahir : Pasuruan, 18 Agustus 1990
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Gerongan RT 04 / RW 06 . Ds. Toyaning Kec. Rejoso
Telepon/HP : 085708291793

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : IBRA BUKHORI ELNINO

Tempat/Tangggal Lahir : Pasuruan , 31 Mei 2013
NISN : 0139167379
NPSN : 20519690
Nama sekolah : UPT Satuan Pendidikan SDN Kedawungwetan I
Alamat : Jl. Kedawung Dusun Kedawungwetan Kecamatan Grati
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Olahraga
Siswa Nasional (O2SN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Pasuruan, 01 April 2024
Orang tua/Wali

AGUS SUHARTO