SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Indah Puspita Dewi
Tempat/Tangggal Lahir : Bandung,
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Girimukti Rt 06 Rw 04
Telepon/HP : 083822977670

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : RATU CALLYSTA RAHMA DEWI

Tempat/Tangggal Lahir : Bandung, 10 Juli 2011
NISN : 0115394026
NPSN : 20207987
Nama sekolah : SDN Cangkring 01
Alamat : Kp. Girimukti Rt 06 Rw 04
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Baleendah, 16 April 2023
Orang tua/Wali

Indah Puspita Dewi

 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Seseu Susilawati
Tempat/Tangggal Lahir : Bandung, 01 Januari 1984
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Jelekong Rt 03 Rw 02
Telepon/HP : 085759838268

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Raihan Khoirul Azam

Tempat/Tangggal Lahir : Bandung, 9 januari 2012
NISN : 0126268757
NPSN : 20207987
Nama sekolah : SDN Cangkring 01
Alamat : Kp. Jelekong Rt 03 Rw 02
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Baleendah, 16 April 2023
Orang tua/Wali

Seseu Susilawati