SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : IBRAHIM HAMMAD FADHLILLAH
Tempat/Tangggal Lahir : Palu, 21 Mei 2012
NISN : 3123546105
NPSN : 20341472
Nama sekolah : SDIT At-Taqwa Grabag
Alamat : Jl.Kaligandu No 10 Gowak Grabag
Telepon/Hp : 081392176281
Nama Orang tua/Wali : Iramaya, S.Pd

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi
semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 12 April 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Iramaya Ibrahim Hammad Fadhlillah

 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Iramaya, S.Pd
Tempat/Tangggal Lahir : ToliToli, 09 Juli 1981
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kliwonan II Grabag
Telepon/HP : 081392176281
Adalah Orang tua/wali dari
Nama Lengkap : IBRAHIM HAMMAD FADHLILLAH
Tempat/Tangggal Lahir : Palu, 21 Mei 2012
NISN : 3123546105
NPSN : 20341472
Nama sekolah : SDIT At-Taqwa Grabag
Alamat : Jl. Kaligandu No 10 Gowak Grabag Magelang
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta
Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional
(OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Magelang, 12 April 2023
Orang tua/Wali

( Iramaya, S.Pd )