SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : AINI GUSNITA DEWI
Tempat/Tanggal Lahir : Sirumbuk,23 Agustus 2009
Alamat : Padang Batu Bala
NISN : 0095322505
Telepon/HP : 081275155476
Sekolah : UPT SMP Negeri 30 Solok Selatan
Nama Orangtua/Wali : AHMAD ROHADI
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Sains Nasional (KSN) SMP

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi
segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Padang Gantiang, 19 Mei 2022

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

……………………………… ................................................
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : NIKO ANDRA RIZALDI
Tempat/Tanggal Lahir : Sirumbuk,26 Agustus 2009
Alamat : Sirumbuk
NISN : 0098942320
Telepon/HP : 081398227073
Sekolah : UPT SMP Negeri 30 Solok Selatan
Nama Orangtua/Wali : samsu rizaldi
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Sains Nasional (KSN) SMP

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi
segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Padang Gantiang, 19 Mei 2022

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

……………………………… ................................................
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : MAU IZZAHTUL HASANAH
Tempat/Tanggal Lahir : Sirumbuk,24 Juli 2009
Alamat : Sirumbuk
NISN : 0096724951
Telepon/HP : 082388492426
Sekolah : UPT SMP Negeri 30 Solok Selatan
Nama Orangtua/Wali : SEPRI YALDI
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Sains Nasional (KSN) SMP

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi
segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Padang Gantiang, 19 Mei 2022

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

……………………………… ................................................