SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : RISKI ANDDRIAN
Tempat/Tanggal Lahir : Madat/ 11 September 2008
Alamat : Gampong Madat Kecamatan Madat, Kabupaten Aceh Timur
NISN : 0087499038
Telepon/HP : 085370559768
Sekolah : SMP Negeri 1 Madat
Nama Orangtua/Wali : Murni
Jenis lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional (OSN) SMP

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi
segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Madat, 28 Mei 2022

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Murni Riski Anddrian

 SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ZULFASAL SABILA
Tempat/Tanggal Lahir : Madat/ 21 November 2008
Alamat : Gampong Madat Kecamatan Madat, Kabupaten Aceh Timur
NISN : 0082613273
Telepon/HP : 085260739439
Sekolah : SMP Negeri 1 Madat
Nama Orangtua/Wali : Abdul Wahab
Jenis lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional (OSN) SMP

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi
segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Madat, 28 Mei 2022

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Abdul Wahab Zulfasal Sabila

 SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ASMAHIRA
Tempat/Tanggal Lahir : Paya Demam Peut
Alamat : Paya Demam Peut Kec. Madat, Kab. Aceh Timur
NISN : 0079912182
Telepon/HP : 082364831149
Sekolah : SMP Negeri 1 Madat
Nama Orangtua/Wali : Ibrahim
Jenis lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional (OSN) SMP

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi
segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Madat, 28 Mei 2022

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Ibrahim Asmahira