ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

PANITIA STUDY WISATA

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PACITAN
TAHUN 2018
Jalan Letjen Soeprapto 49 Telp. (0357)881086 Pacitan

Nomor : 090/e/SWS/OSIS/SMAN1/I/2018 Pacitan, 2 Januari 2018

Lampiran : 6 (enam) lembar
Hal : Pemberitahuan Kegiatan

Yth. Orang Tua/Wali Murid

di
Tempat

Dengan hormat,
Atas dasar program kerja OSIS Masa Bakti 2017/2018 dan persetujuan dari Kepala
SMA Negeri 1 Pacitan, maka akan diadakan Study Wisata yang WAJIB diikuti oleh siswa
kelas XI. Berdasarkan polling suara terbanyak pada tanggal 23 November 2017 ditetapkan
tujuan Study Wisata adalah PULAU BALI. Tujuan dilaksanakan kegiatan tersebut adalah
untuk menunjang proses pembelajaran yang fasilitasnya tidak terdapat di sekolah. Untuk
itu, sebagai bahan pertimbangan, maka kami lampirkan :
1. Hasil polling Study Wisata tahun 2018
2. Susunan panitia Study Wisata tahun 2018
3. Ketentuan pembayaran Study Wisata tahun 2018
4. Surat pernyataan mengikuti Study Wisata tahun 2018
5. Hasil kesepakatan pengadaan jaket dan kaos angkatan
6. Medical assesment Study Wisata tahun 2018
7. Rincian biaya Study Wisata tahun 2018

Demikian surat pemberitahuan ini. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu

kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Peyelenggara Sekretaris

AGHY ASSEGAF AGUSTIN DWINURCAHYANI

NIS. 14738 NIS. 14741

Mengetahui,

Plt. Kepala SMA Negeri 1 Pacitan Wakasek Kesiswaan

HARNUJI, S.Pd, M.M TRI BUDIONO, S.Pd

NIP. 19660323 198901 1 003 NIP. 1962104 198601 1 003
Lampiran 1

HASIL POLLING STUDY WISATA

SMA NEGERI 1 PACITAN TAHUN 2018

Kamis, 23 November 2017

No Tujuan Polling

1. Bali 31

2. Lombok 1

3. Jakarta-Bandung 3

TOTAL 35

keterangan :

Pemilihan tujuan wisata diwakili oleh 2 orang dari masing-masing kelas (9 kelas), 15 orang pengurus OSIS,
2 orang bapak/ibu guru

Ketua Penyelenggara

AGHY ASSEGAF
NIP. 14738
Lampiran 2

SUSUNAN PANITIA STUDY WISATA KELAS XI

OSIS SMA NEGERI 1 PACITAN
TAHUN 2018

PELINDUNG : Harnuji, S.Pd, M.M

PENANGGUNG JAWAB : Tri Budiono, S.Pd

Tri Andarini, S.Pd

KETUA : Aghy Assegaf

Evariantie Kusumawardhany

SEKRETARIS : Agustin Dwinurcahyani

Vinia Putri Ambarwati

BENDAHARA : Fauzia Listyaningrum

Yulinda Dyah Purbasari

SEKSI-SEKSI :
1. Kegiatan : Renaldi Oktofiandaru
2. Perlengkapan : Ega Daffa Yudhistira
Muhammad Kisti Nur Kholis
3. Konsumsi : Nadia Safiranisa
Nur Azighah Virgantari
4. Humas : Melisa Angraini Saputri
Rofiatul Fuadah
5. Keamanan : Benanda Maulana Wahananta
6. Dokumentasi : Emas Dai Ashshiddiqi

KOORDINATOR KELAS : XI MIA 1 : Yogi Bagus Dwi Cahyono

XI MIA 2 : Ardiansyah Putra Wardana
XI MIA 3 : Rizki Wijaya
XI MIA 4 : Handoko Bintoro
XI MIA 5 : Haidhar Chandra Adhiananto
XI MIA 6 : Galih Sakti Bayu Gumelar
XI IIS 1 : Anas Pradipta
XI IIS 2 : Wildan Valid
XI IIS 3 : Eriko Pramudya
Lampiran 3

PAKET WISATA KE PULAU BALI

PT. PELANGI BUANA PRIMA TOUR & TRAVEL

1. Tujuan :

 Pantai Tanah Lot (Salah satu pantai di Bali yang terdapat dua pura yang terletak di atas
batu/karang besar)
 Institut Seni Indonesia Denpasar (Sebagai obyek edukasi yakni perguruan tinggi seni yang
ada di Bali)
 Pantai Tanjung Benoa (Salah satu pantai di Bali dimana terdapat berbagi jenis olahraga air)
 Garuda Wisnu Kencana (Taman budaya patung raksasa Dewa Wisnu)
 Krisna (Pusat oleh-oleh makanan dan cideramata khas Bali)
 Desa Adat Panglipuran (Sebuah desa yang berada di Kabupaten Bangli dimana sampai
sekarang tetap memegang teguh adat istiadat dalam setiap aktivitasnya)
 Pasar Seni Sukowati (Pusat oleh-oleh makanan dan cideramata khas Bali)
 Tari Barong (Pementasan tari tradisional Bali)
 Teman Joger (Pusat oleh-oleh kaos khas Bali)
 Danau Beratan Bedugul (Danau dimana terdapat sebuah pura di tengah danau sebagai daya
tariknya)

2. Waktu Pelaksanaan :

a. Hari : Kamis s.d Senin

b. Tanggal : 19 s.d 23 April 2018

3. Biaya Per Siswa :

Rp 1.215.000,00

4. Ketentuan Pembayaran :

a. Waktu pembayaran dimulai pada bulan Januari – Maret 2018

b. Pembayaran bisa dibayar lunas/penuh mulai tanggal 2 Januari 2018
c. Pembayaran bisa diangsur 4 kali, dengan ketentuan sebagai berikut :
 Tahap I tanggal 3 Januari – 19 Januari 2018 (Rp 305.000,00)
 Tahap II tanggal 29 Januari – 7 Februari 2018 (Rp 300.000,00)
 Tahap III tanggal 19 Februari – 28 Februari 2018 (Rp 310.000,00)
 Tahap IV tanggal 12 Maret – 21 Maret 2018 (Rp 300.000,00)
d. Pembayaran kepada bendahara masing-masing kelas kemudian disalurkan ke bendahara Panitia
Study Wisata Tahun 2018
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN

Kami Orang Tua/Wali Murid dari siswa/siswi:

NAMA : ...................................................................................................

KELAS : ...................................................................................................

Dengan ini MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN, anak kami mengikuti kegiatan Study Wisata
SMA Negeri 1 Pacitan Tahun 2018.

Alasan Tidak Mengizinkan : ......................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

*coret yang tidak perlu

Pacitan, ........................
Orang Tua/Wali Murid

( ………................................. )
Lampiran 5

HASIL KESEPAKATAN PENGADAAN JAKET DAN KAOS ANGKATAN

STUDY WISATA TAHUN 2018
SMA NEGERI 1 PACITAN

Kami seluruh siswa kelas XI yang terdiri dari XI MIPA 1 s.d XI IPS 3 (9 kelas) telah sepakat
mengadakan Jaket dan Kaos Angkatan untuk kegiatan Study Wisata SMA Negeri 1 Pacitan Tahun 2018
tanggal 19 s.d 23 April 2018 dengan tujuan Pulau Bali.

Desain Jaket dan Kaos Angkatan :

*Warna jaket abu-abu dan warna kaos navy

Biaya Per Siswa :

Untuk baju berlengan pendek : Rp 170.000,00

Untuk baju berlengan panjang : Rp 175.000,00

Ketentuan Pembayaran :

1. Pembayaran dimulai bulan Januari 2018 –Februari 2018

2. Pembayaran dapat dibayar lunas mulai tanggal 2 Januari 2018.

3. Pembayaran melalui bendahara kelas kemudian diserahkan ke bendahara angkatan.

Ketua OSIS Ketua MPK Ketua Angkatan

AGHY ASSEGAF HAIDAR CHANDRA A. PRADANA DIYAS PUTRA

NIS. 14738 NIS. 14856 NIS. 14937

Mengetahui,
Wakasek Kesiswaan

TRI BUDIONO, S.Pd

NIP. 1962104 198601 1 003
Lampiran 6

MEDICAL ASSESMENT
STUDY WISATA SMA NEGERI 1 PACITAN
TAHUN 2018

Nama Lengkap L/P

Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Kabupaten/Kota Kode pos Telp/HP
Golongan Darah Berat Tinggi
Nama Ayah Nama Ibu
Alamat
Kabupaten/Kota Kode Pos Telp/HP
RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit yang pernah diderita/sedang diderita
Bronchitis Hepatitis
Anemia Typhus
Paru-paru Liver
Jantung Ginjal
Lainnya, sebutkan :
Obatnya
Sensitive atau alergi terhadap zat/makanan/obat/benda tertentu
Ya Tidak
Jika ya, jelaskan :
Mengalami patah tulang
Pernah Tidak pernah
Dalam perawatan
Jika pernah/dalam perawatan, jelaskan :
Sedang dalam perawatan dokter
Ya Tidak
Jika ya, jelaskan :
Ketergantungan terhadap obat-obatan tertentu
Ya Tidak
Jika ya, jelaskan :
Pernah menjalani operasi
Ya Tidak
Jika ya, jelaskan :
Memerlukan perhatian khusus yang perlu diperhatikan oleh Panitia sehubungan dengan kesehatan
Ya Tidak
Jika ya, jelaskan :
Mabuk kendaraan
Ya Tidak

Demikian form medical assessment ini saya isi dengan sebenar-benarnya

Pacitan,
Peserta

(___________________)