PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PURUT I
Jalan Raya Lumbang Nomor 18 Desa Purut Kecamatan Lumbang (67255)
Surel: sdnpurut1@gmail.com / Blog: http://sdnpurut1.blogspot.com/

Purut, 25 Juni 2022

Nomor : 420/ /426.101.18/2022 Kepada Yth:
Perihal : Pemberitahuan & Izin Darma Wisata Bpk. Korwil Bidang Pendidikan
Lampiran : 2 Lampiran Kecamatan Lumbang
di
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil musyawarah bersama wali kelas SD Negeri Purut I Kecamatan Lumbang, telah
disepakati bersama, bahwa dalam rangka kegiatan akhir tahun pelajaran 2021/2022 siswa – siswi kelas
VI SD Negeri Purut I Kecamatan Lumbang mengadakan kegiatan Darma Wisata di wilayah Kota Batu –
Malang yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Senin / 27 Juni 2022

Waktu : 05.00 WIB – selesai (terlampir)
Lokasi Tujuan : Kota Batu-Malang (terlampir)
Peserta : 55 Peserta (terlampir)
Jenis Kendaraan : Big Bus (60 seat)

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini kami mohon ijin untuk melaksanakan
kegiatan tersebut.

Demikian yang dapat kami sampaikan atas ijin yang Bapak berikan, kami ucapkan benyak terima kasih.

Komite Kepala
SD Negeri Purut I SD Negeri Purut I

SUYONO TIRAM, S.Pd., M.M.

NIP 19650104 198911 1 001
Mengetahui,
Korwil Bidang Pendidikan Kecamatan Lumbang

Drs. NUR ROHIM, M., M.Pd.

NIP 19630612 198504 1 007
 Lampiran 1
Nomor : 420/ /426.101.18/2022
Perihal : Pemberitahuan & Izin Darma Wisata

JADWAL KEGIATAN DARMA WISATA

SD NEGERI PURUT I KECAMATAN LUMBANG

No Hari/Tanggal Waktu Uraian Kegiatan Ket

1. Senin, Peserta Darma Wisata Berkumpul di

27 Juni 2022 05.00 WIB halaman
SDN Purut I

05.30 – 09.00 WIB Berangkat menuju Kota Batu

Kegiatan di Lokasi Pertama

09.00 – 14.00 WIB Ishoma
(Predator Fun Park)
Kegiatan di Lokasi Kedua
15.00 – 17.00 WIB Ishoma
(Paradise Store)
Kegiatan di Lokasi Ketiga
18.00 – 20.00 WIB Ishoma
(Pasar Lawang)

20.00 WIB Perjalanan Pulang

22.00 WIB Tiba di SDN Purut I

Catatan :
- Jadwal (waktu) kegiatan diatas bisa berubah sesuai kondisi saat itu.
 Lampiran 2
Nomor : 420/ /426.101.18/2022
Perihal : Pemberitahuan & Izin Darma Wisata

Daftar Peserta Darma Wisata

SD Negeri Purut I Kecamatan Lumbang

No Nama Peserta Jabatan Keterangan

1 TIRAM, S.Pd., M.M. Kepala SDN Purut I Pendamping 1

2 Febi Tambahan Peserta
3 LUTFI KURNIA BUDI, S.Pd.SD Wali Kelas IV Pendamping 2
4 Agus Indra Kurniawan Kelas VI Peserta
5 Muhammad Sa’roni Kelas VI Peserta
6 Mohammad Muslim Kelas VI Peserta
7 Muhammad Riyan Adi Saputra Kelas VI Peserta
8 Moh. Tengku Faiz Azzam Zami Kelas VI Peserta
9 M. Nasehul Ibad Kelas VI Peserta
10 Akram Habibi Al Abiy Tambahan Peserta
11 RUSDI, S.Pd.I. Guru PAI Pendamping 3
12 Rehan Setyo Anuggrah Kelas VI Peserta
13 Muhammad Rofi Kelas VI Peserta
14 Muhammad Farid Kelas VI Peserta
15 Saiful Amin Kelas VI Peserta
16 Jaka Farid Ramadhani Kelas VI Peserta
17 Alif Tambahan Peserta
18 SUYONO Penjaga Sekolah Pendamping 4
19 Ridho Ramadhani Kelas VI Peserta
20 Muhammad Alifatir Rohman Kelas VI Peserta
21 Muhammad Ridwan Pratama Kelas VI Peserta
22 Muhammad Rafa Maulana Kelas VI Peserta
23 Zainul Roziqin Kelas VI Peserta
24 ST. JUMRAH, S.Pd. Wali Kelas II Pendamping 5
25 Annuril Fitria Asifa Kelas VI Peserta
26 Miftahul Jannah Kelas VI Peserta
27 A’isyah Kelas VI Peserta
28 Nur Alizah Kelas VI Peserta
29 Aal Tambahan Peserta
30 YULIA ARJAYANTI, S.Pd. Wali Kelas I Pendamping 6
31 Ayunita Risna Kelas VI Peserta
32 Mar’atul Soleha Kelas VI Peserta
33 Putri Amelia Ramadhani Kelas VI Peserta
34 Wulan Juniyati Kelas VI Peserta
35 DIMA VINI FITRIA ROMADONA, S.Pd. Wali Kelas VI Pendamping 7
36 Anita Sulfia Kelas VI Peserta
37 Dwi Nur Devayanti Kelas VI Peserta
38 Nihayatur Rizqiyah Kelas VI Peserta
39 Umi Kulsum Kelas VI Peserta
40 Diana Afridah Fitriyah Kelas VI Peserta
41 Noval Tambahan Peserta
 No Nama Peserta Jabatan Keterangan

42 KARTIKA BAYU RAHAYU, S.Pd. PTT Pendamping 8

43 Firzatut Tazkiyah Kelas VI Peserta
44 Nailatuz Zahro Kelas VI Peserta
45 Siska Febiyanti Kelas VI Peserta
46 Raihanna Devi Bahirah Kelas VI Peserta
47 Sabrina Tambahan Peserta
48 ISTIANATUL UMAMI, S.Pd.SD Wali Kelas III Pendamping 9
49 Keyza Zahrah Abdelia Kelas VI Peserta
50 Keyza Zahrah Abdelia 1 Kelas VI Peserta
51 Keyza Zahrah Abdelia 2 Kelas VI Peserta
52 Mar’atul Faizah Kelas VI Peserta
53 Putri Ainur Rohmah Kelas VI Peserta
54 Ika Wahyuni Kelas VI Peserta
55 Olivia Tambahan Peserta

Catatan :
- Selama kegiatan berlangsung, pendamping bertugas menjaga dan mengawasi peserta.
- Selama kegiatan berlangsung, peserta wajib mematuhi peraturan yang telah disepakati sebelumnya.