SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KOMITE SEKOLAH

KEGIATAN PEMBELAJARAN MASA PANDEMI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Menyetujui dilaksanakan Proses Pembelajaran Tatap Muka yang dimulai pada tanggal 19
April 2021 dengan ketentuan seluruh peserta didik wajib:
- Menggunakan masker di lingkungan sekolah
- Membawa pembersih tangan kesekolah
- Mencuci tangan dengan sabun selama di sekolah
- Menjaga jarak bagi setiap orang selama di sekolah
- Memberitahukan kepada Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, wali kelas atau guru
apabila ada keluarga yang mempunyai gejala yang mengarah pada terkonfirmasi Covid-
19 bagi setiap orang berada di lingkungan sekolah
- Mengingatkan bagi setiap orang mengenai penerapan Protokol Kesehatan bagi yang lain
2. Mematuhi dan melaksanakan segala kebijakan yang dibuat sekolah dalam pelaksanaan
pembelajaran tatap muka dengan tetap memperhatikan protocol kesehatan dalam upaya
pencegahan Covid-19.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

...................
Yang membuat pernyataan

                                        ...................